臨床中有一位60歲的女性糖尿病患者前來就診，接診醫生詢問病史得知，老人有糖尿病病史15年余，5年前開始使用睡前胰島素加口服降糖藥治療。兩個月前因血糖不穩定，自行調整了睡前胰島素劑量，但空腹血糖仍然不穩定。就診時老人說：「我以前睡眠都還好，但最近總是出現夢遊，把我老伴嚇了一跳。醫生，我為什麼會出現夢遊？是不是因為夢遊所以早上血糖不容易控制？」醫生立馬警惕起來，讓老人當晚務必測一個凌晨3點的血糖。第二天，老人找到醫生，告知凌晨三點指尖血糖為3.2毫摩爾/升。於是，醫生告訴老人，夢遊症狀是由於低血糖引起的。
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糖友低血糖，重則威脅生命
低血糖，顧名思義，就是血糖過低，當糖尿病患者血糖低於3.9毫摩爾/升，就是低血糖了。早期，患者由於血糖下降，使機體交感神經興奮，從而出現明顯的飢餓感、心慌、出汗、手抖、頭暈，進而出現煩躁、全身無力等；如果沒有及時處理，低血糖症狀可以進一步加重，表現為行為異常、嗜睡、精神差甚至神志改變；如果再延誤處理，就可能出現低血糖昏迷，嚴重的可出現大腦損傷變成植物人甚至死亡。除此之外，對於有心血管併發症的患者，嚴重低血糖還可能誘發心梗和腦梗，嚴重威脅患者生命。如果在低血糖出現早期及時糾正，症狀可立即緩解。因此，在低血糖早期，可立即進食含糖食物。但如果出現嚴重低血糖症狀，患者出現意識障礙，就要立即就醫。在後續治療過程中，需要尋找並消除誘發低血糖的原因，預防低血糖的發生。
老人由於身體機能的下降，感知低血糖的能力也下降。同時，很多老年患者病程比較長，常常合併有糖尿病神經病變。因此發生低血糖時，早期沒有症狀，由於沒有得到及時處理，血糖進一步下降，就可能出現嚴重低血糖症狀，表現為行為異常或者昏迷，甚至威脅生命。雖然低血糖糾正後症狀可以消失，但是如果出現的嚴重低血糖症狀持續時間長，導致大腦功能嚴重受損，患者出現的低血糖昏迷即便在低血糖糾正後也無法好轉。所以，對於老年糖尿病患者來說，最主要的是預防低血糖、早期發現低血糖和儘快糾正低血糖。
02
出現低血糖症狀，要立即測血糖
低血糖是糖尿病患者急診就診的主要原因之一。「一次嚴重低血糖或由此引發的心腦血管併發症可以抵消患者長期血糖控制所帶來的一切益處」，這是很多糖尿病醫生對患者常說的一句話，也充分說明了預防低血糖對患者的重要性。很多患者非常害怕出現低血糖，甚至杯弓蛇影過度焦慮。那麼，如何判斷是否發生了低血糖呢？這就需要症狀+血糖測定。
出現低血糖的早期症狀時，如果身邊有血糖儀，應立即測指尖血糖，如果血糖低於3.9毫摩爾/升就可以診斷低血糖，立即進食含糖食物，然後複測血糖，直至血糖上升到正常水平。如果症狀發生時不能及時檢測血糖，先按低血糖處理，症狀緩解後再到最近的檢測點測血糖，了解血糖情況。對於容易發生低血糖的病友，建議家庭必備血糖儀。
需要注意的是，低血糖症狀不僅只見於低血糖，還見於長期高血糖患者血糖迅速下降後的情況。由於機體已經適應高血糖水平，當血糖下降時，也會興奮交感神經系統，出現飢餓感、心慌、出汗、手抖、頭暈等。此時測血糖，會發現血糖並沒有達到低血糖的診斷標準甚至還高於正常，此時可喝水或者進食少量含糖量低的食物緩解症狀。隨著血糖穩定，後續低血糖症狀可消失。如果不檢測血糖，就可能誤以為是低血糖發生而進食含糖量高的食物，不利於血糖控制達標。
03
血糖波動時，正確選擇降糖藥
前面提到的那位老年患者第二天隨診，醫生立即讓她睡前的胰島素改為16個單位，調整後測凌晨3點血糖為6.7毫摩爾/升，當日空腹血糖為7.1毫摩爾/升。以後維持睡前16個單位的胰島素治療，空腹血糖在7毫摩爾/升左右，餐後血糖在10毫摩爾/升左右，未再出現夢遊現象。
所以，對於老年糖尿病患者來說，當血糖出現波動時，如果連續兩次調整治療方案都沒有改善時，要及時到醫院就診，在醫生的指導下調整治療方案，儘量選擇低血糖風險比較低的藥物，預防低血糖的發生。
降糖藥物分為口服藥物和注射藥物，根據藥物的作用機理不同，低血糖的風險也不同。
口服藥物中，磺脲類藥物最容易發生低血糖，它是通過促進胰島素分泌達到降糖效果，這類藥物的降糖作用強弱依次為:格列本脲、格列美脲、格列吡嗪格、列齊特、格列喹酮。除格列美脲為三代磺脲類藥物外，其餘均為二代磺脲類藥物。這類藥物中，格列本脲低血糖風險最高，由於其半衰期長達6～12小時，而且其代謝產物4-反式羥基格列本脲也具有15%的活性，因此低血糖持續的時間也長，甚至可以在低血糖糾正後再次出現低血糖。對於服用格列本脲產生低血糖的患者，在低血糖糾正後的72小時內仍然要監測血糖，防止低血糖的再次發生。
注射類降糖藥物中各種胰島素以及胰島素類似物均有低血糖的風險，長效及超長效胰島素類似物因注射後吸收緩慢，沒有明顯峰值，低血糖風險相對較小；但在腎功能受損的患者中，由於胰島素代謝減慢容易蓄積，因此需減少基礎胰島素用量，以防止空腹低血糖發生。而各種短效或速效以及中效胰島素以及胰島素類似物，注射後的峰值時間不同，降糖的起效時間和維持時間也不同，如果使用不當，極易出現低血糖。因此，凡是需要胰島素降糖的，一定要由專業內分泌或糖尿病醫生根據患者的具體病情選用合適的胰島素劑型及治療方案，根據血糖譜調整治療劑量，尤其是使用每天3次或3次以上的強化胰島素治療方案的患者，嚴防低血糖的發生。
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作者 ||中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會委員 中南大學湘雅醫院內分泌科主任醫師 陳慧玲
編輯 || 顏紅波