一位患冠心病的老年朋友跟華子說，他一直在服用阿司匹林預防心肌梗死，但他的胃腸功能不太好，吃了阿司匹林之後更加不舒服，能不能換成氯吡格雷？

華子說，阿司匹林與氯吡格雷都是抗血小板聚集的常用藥物，兩者都可以預防心肌梗死、腦梗塞。在使用過程中，阿司匹林對消化道黏膜的損傷更大一些，無法耐受阿司匹林的不良反應的人可以考慮使用氯吡格雷進行替代。

但在使用氯吡格雷的時候，有一些問題需要注意。

一、需要生物轉化才有效的氯吡格雷

氯吡格雷是一種本身無活性的藥物，但被人體吸收之後，經過肝藥酶CYP2C19的代謝，就會釋放出具有活性的硫醇代謝物。也就是說，氯吡格雷是一種前體藥物，需要經過人體的生物轉化才會發揮抗血小板的活性。

在氯吡格雷進行生物轉化的過程中，CYP2C19酶的活性起到決定性的作用。而酶活性存在基因差異性，在中國大約有13%的人CYP2C19酶處於「慢代謝」狀態，有可能影響氯吡格雷的藥效發揮。

不過也有研究指出，雖然存在基因差異性，但氯吡格雷對心腦血管疾病仍有良好的預防作用，可以替代阿司匹林的作用。

二、不能與降糖藥瑞格列奈聯用

患有糖尿病的人，如果在服用瑞格列奈控制血糖，則不建議服用氯吡格雷。因為氯吡格雷在吸收之後，只有15%會轉化為有活性的硫醇代謝物，其餘85%會轉化為無活性的羧酸代謝物，但羧酸代謝物會對CYP2C8酶產生抑制作用。

而CYP2C8酶是瑞格列奈的主要代謝酶，被抑制之後，就會導致瑞格列奈在人體內蓄積，刺激胰島素分泌，會增加低血糖風險。

所以使用瑞格列奈者不建議使用氯吡格雷，可以用替格瑞洛替換氯吡格雷，或是把瑞格列奈調整為那格列奈或是米格列奈。

氯吡格雷的消化道不良反應小於阿司匹林，但也有可能損傷消化道，有消化道風險的人在使用氯吡格雷的時候，可以用制酸劑保護消化道。

要注意的是，使用質子泵抑制劑（各種「拉唑」類藥物）減少胃酸分泌的時候，要避免使用奧美拉唑、艾司奧美拉唑。因為兩藥需要通過CYP2C19酶代謝，與氯吡格雷形成競爭關係，導致活性代謝物產生減少，降低對血小板的抑制。

如果需要與質子泵抑制劑合用時，可以選擇雷貝拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等藥物，不會影響氯吡格雷的活化過程。

在藥物說明書中，氯吡格雷可以「與或不與食物同服」，言外之意藥物的作用不受食物影響。但是在《中國藥學雜誌》中，有相關的研究文章指出，氯吡格雷在餐後服用時，雖然達到藥物峰值濃度時間會延長，但濃度峰值更高，生物利用度更好，而且出現氯吡格雷抵抗的可能性較小。

所以建議氯吡格雷在餐後15分鐘內服用，可以增加藥物的效果。氯吡格雷的常規劑量為每日1次，每次75mg，並且要保持長期規律服藥。如果發生漏服，在12小時內發現，應立即補服1次劑量；如果超過12小時才發現漏服，則下次按正常劑量服用，不要加倍補服。

總結一下，消化功能不好的人，可以用氯吡格雷替代阿司匹林，減輕對消化道的傷害。但在用藥時，需要注意與其他藥物的相互作用，以及具體服藥時間的選擇。藥物應在醫生指導下使用，對用藥有疑惑，請諮詢醫生或藥師。我是藥師華子，歡迎關注我，分享更多健康知識。