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文｜李俊陽（簡單心理認證·心理諮詢師）
實習諮詢師A：來訪者說了好多，覺得沒有頭緒，抓不住，跟不上，想要給來訪者更好的體驗，不知道怎麼辦？
來訪者B：剛開始諮詢，覺得我有很多話想要說，可是都是我說得多，諮詢師基本上沒有說話，不知道TA能不能幫我解決我的問題？
確實，實習諮詢師或者新進入一段諮詢關係的來訪者可能都會有這樣的疑問，接待來訪者/作為來訪者，他/我說了一堆問題，該如何舍取和深入/我的諮詢師是否能聽懂我在說什麼？這是一個有意思的問題。
我該如何「聽」和我該怎麼「說」都可能指向一個方向，那就是諮詢的目標是什麼，來訪者表達的一團亂麻信息「背後」的含義是什麼？這就是涉及到諮詢工作的個案概念化問題。
01
什麼是個案概念化？
其實，在心理諮詢和臨床諮詢上，個案概念化(Case Formulation)並沒有形成統一的定義，有心理諮詢師認為個案概念化是非常有效的臨床工具，它連接了臨床評估和諮詢干預，是諮詢過程中不可或缺的重要部分；
有諮詢師認為個案概念化是一種假設，這種假設針對的是來訪者心理，人際關係，行為等問題的成因和維持因素；有諮詢師認為個案概念化是一種過程，也有諮詢師指出是它是一種指導諮詢的藍圖。
每個流派都有其獨特的看待問題、理解人的方式。個案概念化的工作不是固定的、一勞永逸的，它在不斷地變化，隨著收集信息的增加，諮詢師和來訪者互動的體驗，都成為調整概念化的基本依據（Cronin，Lawrence，Taylor，Norton，& Kazantzis，2015）。
個案概念化有一段長期的行為治療以及心理動力治療的歷史，但是發展卻來自認知行為治療的推動。不論是心理動力、認知行為，個概念化都具有以下幾個方面的共同點：
對來訪者當前的問題進行推論。這種推論是基於各個取向所代表的諮詢理論；
在推論過程中，對來訪者問題進行推論依據的不是來訪者的自我報告，而是諮詢師本身的知識背景和經驗；
個案概念化過程是將所有單獨的一個個內容相連接。就像串起玻璃珠門帘的線一樣，將所有的玻璃珠子連在一起，就形成一個個案概念化。
在國外，個案概念化通常作為一個專題納入諮詢心理學專業研究生的課程體系，是諮詢師必須掌握的一項專業技能。
個案概念化的水平是評估諮詢師發展的重要指標，經驗豐富的諮詢師除具備精熟的諮詢技巧外，應有能力依據自己的理論傾向形成對來訪者問題的診斷以及處理策略。
02
諮詢師的個案概念化「長」什麼樣子？
不同的理論流派有不同的個案概念化框架。下面介紹認知行為視角和短程心理動力視角的理論模型。
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Part1: 認知行為諮詢視角
認知行為強調想法、情緒和行為之間的關係，他們之間如同一個三角形的齒輪，不停在轉動，一個端點改變就會引發另外兩個端點的改變。「認知三角模型」如下圖所示：
（圖片來源於網絡）
「認知三角模型」是認知行為療法的基本假設，當使用這一模型進行個案概念化時，需要諮詢師將抓住來訪者的核心問題，將核心問題中的情景、情緒、想法和行為放入模型當中，理解這些困擾是如何影響來訪者的。
例如，一個主訴是社交焦慮的來訪者，抽取關鍵信息納入「認知三角模型」，並將它「拉直」，就可以得到這樣一個表格：
註：案例改編自《抑鬱和焦慮障礙的諮詢計劃與干預方法(第二版)》
這個表格是認知行為療法橫向概念化的視角，從中可以更多了解到來訪者的「症狀」是如何通過迴避/安全行為行為被維持的，那麼當諮詢師就可以聚焦於這個部分來深入。
認知行為療法還有縱向概念化。這基於三級信念系統，即包括他的自動思維、中間信念和核心信念，來訪者困擾背後的圖式系統。
諮詢師需要識別來訪者用於應對核心信念的行為策略，識別其中的迴避和補償行為。
縱向概念這有助於理解來訪者的認知和行為模式的深層次來源，幫助諮詢師更有效地建立與利用工作聯盟，有助於諮詢工作往更深入的層面推進，促進來訪者在更深層次的人格層面上的成長，這是另一個角度的深入。
認知行為療法來訪者信念系統的概念化模型圖
註：案例改編自《抑鬱和焦慮障礙的諮詢計劃與干預方法(第二版)》
在認知行為諮詢的框架下，個案概念化對來訪者來說是透明的，公開的，來訪者需要通過學習認知行為的理論，並成長為自己的諮詢師。
諮詢師在進行個案概念化之後需要讓來訪者知道諮詢師是如何概念化自己的問題的，並邀請來訪者一起來核對和修正，以提高個案概念化的準確度，並以此藍圖深化工作聯盟，來訪者和諮詢師就能一起朝著諮詢目標而努力。
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Part2: 限時動力心理諮詢視角：
這一理論以三大理論為基石，分別是——
依戀理論(attachment theory)。為諮詢提供動機性的基本原理。根據依戀理論，諮詢師需要回答這樣的問題，「來訪者為什麼會如其所做的那樣來行事？」「來訪者心理健康所必需的是什麼？他的心理疾病是如何產生的？」
人際-關係理論(interpersonal-relational theory)。其構成了諮詢的框架或平台。思考「諮詢有效的媒介是什麼？」
- 經驗－情感成分 (experiential-affective component) 。它所關注的是變化過程。例如，「來訪者要產生變化，需要改變些什麼？」
依戀理論(attachment theory)。為諮詢提供動機性的基本原理。根據依戀理論，諮詢師需要回答這樣的問題，「來訪者為什麼會如其所做的那樣來行事？」「來訪者心理健康所必需的是什麼？他的心理疾病是如何產生的？」
人際-關係理論(interpersonal-relational theory)。其構成了諮詢的框架或平台。思考「諮詢有效的媒介是什麼？」
這三種理論視角是不可分割的，它們會起到互相加強的作用。有助於為諮詢提供一個穩定的基礎。
在這個理論視角下，諮詢師通過自己的反移情、收集的信息與來訪者互動的觀察等，來識別和感受來訪者的循環性適應不良模式（CMP），收集信息回答以下四個範疇的問題：
1 自我的行動。
例如，一個以人際焦慮為主訴的來訪者，當收到舞會邀請時，她會說道，「當我遇到陌生人，我會認為他們是為了自身利益而外出的」（思維）。「我害怕去參加舞會」（情感）。「我希望我是舞會上活躍氣氛的人」（動機）。「看起來她是站在我這邊的」（知覺）。「當我對丈夫感到很憤怒時，就開始哭了起來」（行為）。
2 對他人反應的預期。
例如，「如果我犯—個錯誤的話，我的老闆就會炒了我。」「如果我去跳舞的話，沒有人會請我跳的。」通常情況下，這些預期揭示了個體深層的依戀恐懼、他所迴避的東西，以及為什麼會迴避那些東西。
3 指向自我的他人行動。
例如，「當我在工作中犯了—個錯誤時，我的老闆那—天都避開我。」「當我去參加舞會時，有傢伙請我跳舞，不過這只是因為他們感到對不起我。」這些感知到的他人行動，通常是個體的行為以及相關情感發生的基本起點。
4 指向自我的自我行動。
例如，「當沒人邀請我跳舞時，我告訴自己這是因為我太胖、太醜、太不可愛了，並給自己猛灌酒。」相當多的時候，個人的內投射都是圍繞著自我譴責行為，以及不適當感和徹頭徹尾的無價值感。
註：案例改編自《短程動力治療》
諮詢師需要從以下4個步驟來做個案概念化：
傾聽來訪者互動之行為以及伴生情緒中的主題（在過去和現在的關係中，
傾聽來訪者互動之行為以及伴生情緒中的主題（在過去和現在的關係中，
以及與諮詢師的關係中）。
是否察覺到了與TA的互動行為與情緒反應（反移情的推力與拉力）？
是否警覺到了在諮詢關係中模式的重現？
- 用循環性適應不良模式描述來訪者的情緒-互動模式。
是否察覺到了與TA的互動行為與情緒反應（反移情的推力與拉力）？
是否警覺到了在諮詢關係中模式的重現？
通過以上例子看到，個案概念化就是這樣一張「藍圖」，在諮詢師面對「信息轟炸」時，能從中「去偽存真」「去粗取精」「由表及里」「披沙揀金」，進行抽象、概括、提煉，形成一個能準確表述個案問題性質和本質特徵的思維過程。面對來訪者說了一堆問題，相信有了個案概念化這個藍圖就能更容易地進行取捨和深入了。
03
一些個人建議
這裡結合個人的學習、督導和實踐經驗，談談當遇到來訪者說了很多時，諮詢師應該「如何做」。
諮詢師首先是個「容器」，能涵容來訪者看似雜亂或看似海量的信息，穩穩地在那裡，能行使諮詢師的功能和角色，這就是很重要的一步了。
在容器的基礎上，結合來訪者的諮詢目標，諮詢師的理論流派，諮詢師對人的理解，在理解和共情的基礎上，其實往哪個層面去探索都是沒有問題的。沒有完美的會談，同時來訪者說的每一句話都是有價值的。
當諮詢師真正地做到傾聽、共情，自然而然地放鬆，就能在讓諮詢師在內在的焦灼中讓渡出一些空間關注到來訪者此時此地的狀態，如何取捨和深入也會自然湧現。
當然，實習諮詢師可能需要一些話術作為支撐，但當我們關注於自己是否問「對」了問題，是否說「錯」了話時，又會不自覺地把關注點放到了諮詢師自己身上，而不是投注到來訪者身上。這些細微的變化，或多或少會被來訪者接收到，在關係中影響會談走向。
那麼，如果是CBT取向，不妨收集在典型情境下的認知和行為，豐富和完善個案概念化。
如果是動力學取向，不妨應用一下諮詢師自己的反移情，區分這是來訪者模式激起的感受，還是諮詢師的個人議題？以及考慮如何使用這些反移情來給予來訪者人際模式的呈現，促進來訪者的覺察，給予來訪者修正性地體驗。
對於初始訪談的來訪者，諮詢師需要對來訪者有一個基本的「評估」，收集個案信息。有不同的格式，例如包括「一般信息」、「核心問題」、「主要問題發生髮展的過程」「個人發展及家庭情況」「心理評估與工作診斷」等等，這又會是很大量的信息。
在這些信息的基礎上，我們可以形成個案概念化。對於如何進行評估和收集信息，這又可以寫另外一篇文章的內容了。當然對於一個熟練的諮詢師，這些步驟其實都是在同時進行的。
總之，這是一個開放式的、動態變化的議題，沒有標準答案。隨著諮詢師個人成長、接案累積、在督導下實踐的經驗增加和對人的理解的深入，諮詢師會有不同的反應和表現。
對於擔心自己說得過多過散的來訪者，其實鼓勵你直接去表達你的需要。例如，你是想要確認諮詢師是否聽懂？還是希望諮詢師有更多的回應和引導？具體的需要如何在那時那刻得到滿足，需要表達出來，和諮詢師具體地討論。
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參考文獻：
Cronin， T. J.， Lawrence， K. A.， Taylor， K.， Norton， P. J.， & Kazantzis， N. (2015). Integrating between-session interventions (homework) in therapy: the importance of the therapeutic relationship and cognitive case conceptualization. J Clin Psychol， 71(5)， 439-450
胡艷萍， 崔麗霞. (2010). 個案概念化在臨床上的應用. 心理科學進展(02)， 322-330
安芹.(2006).個案概念化在心理諮詢中的應用. 中國心理衛生雜誌(02),133-135
趙丞智， 譚宗林， 喬慧芬等， 譯，Leahy R L，Holland SJF，McGinn Lk.(2014).抑鬱和焦慮障礙的諮詢計劃與干預方法(第二版). 北京:中國輕工業出版社.
郭本禹, 李令永 譯, Hanna Levenson.(2011).短程動力治療. 合肥: 安徽人民出版社.
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