今年，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）臨床指南工作組共同發布了動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）一級預防的綜合建議（以下簡稱「新指南」）。在其發布前，臨床醫生必須查看血壓、膽固醇、糖尿病和心血管（CV）風險評估相關的獨立科學聲明、專家共識和臨床實踐指南，其發布將這些獨立的共識等合併，以進行綜合參考。
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此外，該指南還涉及其他危險因素，包括飲食和營養、體育鍛鍊，以及阿司匹林和煙草的使用情況，如圖1。本文概述了以患者為中心的方法來優化ASCVD風險評估的建議，包括基於團隊的護理、共享決策的使用，以及對健康社會決定因素的評估。
圖1 一級預防的ABCDE方案
指南總結
新指南以患者為中心的策略開始，來實現全面的ASCVD預防。指南中，首先介紹了基於團隊的風險因素管理方法、共享決策工具的使用，以及對健康社會決定因素的詳細評估，以用來優化治療。
1.應用PCE評估患者風險
新指南中介紹了《2013 ACC/AHA成人降膽固醇治療指南》中首次引入的種族和年齡特異的匯總隊列方程（PCE），以評估成人的ASCVD風險。因為PCE降低了40-75歲成人10年ASCVD風險的閾值（低危＜5%，中危5-7.5%，高危＞7.5%），因此具有爭議性。在《2018 ACC/AHA膽固醇臨床實踐指南》中，對此閾值進行了更新：臨界值為5-7.5%，中危為7.5–19.9%，高危閾值為＞20%。對於患者而言，PCE應作為CV風險分層和指導預防策略的基礎。對於20-39歲的成人，應每4-6年進行一次傳統風險因素評估；30年ASCVD風險因素評估可納入患者討論。
2.生活方式因素調控
新指南的主要特點之一是討論了影響ASCVD風險的生活方式因素。第一部分強調了營養和飲食建議，尤其是考慮了植物性飲食和地中海式飲食。建議食用富含蔬菜、水果、豆類、堅果、全穀物和魚類的飲食。建議以單不飽和脂肪和多不飽和脂肪取代了飽和脂肪；減少鈉鹽和膽固醇攝入量，並最大限度地減少加工肉類、精製碳水化合物和含糖飲料的攝入。
另外，體育鍛鍊是影響ASCVD風險的基本生活方式因素。新指南建議在就診期間，定期到醫療保健機構進行諮詢，以優化體力活動。成年人每周應至少進行150 min的中等強度有氧運動或每周75 min的劇烈有氧運動。
3.減重
新指南建議所有超重和肥胖的成年人減重，以改善ASCVD風險。為了減輕體重，建議進行全面的生活方式干預措施，包括限制熱量。建議每年計算體質指數（BMI），以識別超重和肥胖成人。對於心臟代謝風險升高的人群，應考慮腰圍測量（IIa），並再次強調通過生活方式改變（包括飲食和鍛鍊），優化體重，降低ASCVD 風險。
4.2型糖尿病的管理
新指南中還給出了關於2型糖尿病患者的管理和減少CV風險的建議。強調生活方式因素的優化，包括量身定製的營養計劃、減肥和運動（Ⅰ）。二甲雙胍是改善血糖，降低CV風險的一線療法（ⅡA）。對於有其他ASCVD危險因素的人群，考慮鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1R）激動劑可能是合理的，以控制血糖水平，降低CV風險（IIb）。
5.膽固醇的管理
新指南納入了《2018年ACC/AHA膽固醇臨床實踐指南》中高膽固醇成人的治療建議。PCE方程可應用於40-75歲低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＞70 mg/dl和<190 mg/dl的非糖尿病成年人。南亞種族、慢性腎病（CKD）、先兆子癇、炎症性疾病（如銀屑病、類風濕性關節炎）和早發ASCVD家族史被認為是風險增強因素，此類患者需進行強化的膽固醇治療。
冠狀動脈鈣化（CAC）評分首次納入指南。通常情況下，若CAC=0，則應停止他汀類藥物；若CAC＞100，則強烈建議成人患者接受他汀治療。另外，共同決策是建立在與患者討論高膽固醇治療的基礎上。
6.高血壓的管理
新指南中總結了《2017 ACC/AHA高血壓指南與臨床實踐》中的建議。指南指出，非藥物的生活方式干預是血壓優化治療的基礎（Ⅰ）。對於10年ASCVD風險＞10%，CKD或糖尿病，且平均血壓＞130/80 mmHg，應進行藥物治療。對於10年ASCVD風險<10%、平均血壓＞140/ 90 mmHg的成年人，建議使用抗高血壓藥物進行治療。患者的降壓目標均為<130/80 mmHg。指南中未提及＞65歲老年患者降壓的具體閾值，但應遵循2017年 ACC/AHA的建議。
7.煙草
在每次健康檢查時，均應對所有成人進行吸煙情況的評估，記錄使用狀況並作為一個重要的標誌。堅決建議所有吸煙的成人戒煙，並結合行為干預和藥物治療以最大程度地提高戒煙率，降低ASCVD風險。
8.阿司匹林使用
阿司匹林在ASCVD一級預防中的地位發生了較大變化（從Ⅰ類推薦降為Ⅱb類推薦）。該修訂符合《2016 ESC心血管疾病預防指南》。對於40-70歲ASCVD風險升高（包括早發冠狀動脈疾病家族史、CAC評分升高，以及有控制不良的高血壓、糖尿病等危險因素）的成人，可考慮使用低劑量阿司匹林進行一級預防。通常，由於出血風險增加及較差的風險-獲益比，＞70歲的成人不應常規服用阿司匹林。
指南討論
在新指南中對優化ASCVD風險的策略進行了全面地介紹，但在臨床實踐中執行這些建議或具有挑戰性。因為醫生不得不在較短的時間內看診更多的患者，因此可以使用電子健康病例來記錄看診情況，並在每次看診時討論並建議患者的飲食、運動、吸煙、血壓、膽固醇和健康相關的社會決定因素。利用遠程醫療和決策支持的輔助手段等進行基於團隊護理的全面風險評估和管理或可緩解上述挑戰，但這些策略對技術要求高，成本昂貴。雖然這些基礎設施的投資成本較高，但支付費用或與預防措施的實施相關，在長期看來或有助於財政健康。
從患者角度來看，許多健康的生活方式得到認可，如戒煙、減肥計劃和營養諮詢。除了指南實施對財務的影響外，專業醫學會間在高血壓、糖尿病和血脂異常管理方面的差異也為指南融入實踐帶來了額外的障礙。例如，ACC/AHA建議將＞65歲高危成人的血壓目標定為<130/80 mmHg，但美國家庭醫師學會（AAFP）/美國醫師協會（ACP）和ESC分別建議將高血壓的治療目標定為收縮壓<140 mmHg（>60歲）或血壓<140/80 mmHg。
此外，由於PCE並未廣泛應用，尤其是對亞洲人和西班牙人而言，因此將其用於ASCVD風險評估尚存爭議。儘管南亞種族是風險增強因素，但目前還沒有該人群相關的準確的ASCVD風險評分方法。QRISK3和ESC SCORE評分則為東亞和南亞人提供了完善的ASCVD風險，並強調了開發更好的風險評估工具的迫切需求。
結語
新指南為ASCVD主要風險因素的管理提供了指導。原則上講，其可以廣泛應用，但在真實世界臨床實踐中的應用或令人氣餒。儘管阿司匹林和他汀類藥物可使二級預防患者獲益明顯，但使用率和依從性仍不理想。在一級預防中，積極的風險因素控制將更具挑戰性。
考慮到醫院報銷比例的下降趨勢和醫療保健服務費用的增加，許多診所和醫院可能無法承擔建立團隊護理和人口健康管理基礎設施的啟動成本。儘管存在這些局限性，但在全球範圍推廣該指南仍將提高人們對主要ASCVD風險因素的認識，且有助於持續降低CV發病率和死亡率。
相關連結：
心血管疾病一級預防的「ABCDE」方案：2019更新
醫脈通編譯自：Prevention Guidelines: Does one size fit all? Discussion of the 2019 ACC/AHA Primary Prevention of Cardiovascular Disease Guidelines. European Heart Journal. 40(27):2181–2183.