河南省人民政府辦公廳
關於印發加強醫療保障基金使用常態化監管
實施方案的通知
豫政辦〔2023〕55號
各省轄市人民政府，濟源示範區、航空港區管委會，省人民政府各部門：
《加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
河南省人民政府辦公廳
2023年10月1日
加強醫療保障基金使用常態化監管
實施方案
為進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署及省委、省政府工作要求，構築醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）安全堅固防線，紮實推進醫保基金使用常態化監管工作，按照《國務院辦公廳關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）要求，結合我省實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，深入貫徹落實習近平總書記關於加強醫保基金監管工作重要指示批示，踐行以人民為中心發展思想，壓緊壓實各方監管責任，加強基金監管能力建設，紮實推進依法行政，推行服務型行政執法，加大醫保基金監管執法力度，綜合運用多種監管方式，健全基金監管制度，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規範、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民群眾根本利益。
二、開展常態化監管
（一）推進飛行檢查常態化。省級醫保、財政、衛生健康等部門要聯合開展飛行檢查，按照「雙隨機、一公開」要求確定被檢查對象，制定並公開飛行檢查方案。細化工作流程，做好後續處置和整改落實工作，定期公布檢查結果，曝光典型案例。將基金使用效能情況、藥品耗材集中帶量採購政策執行情況等納入飛行檢查內容，促進醫保制度改革協調、平穩推進。發揮飛行檢查帶動引領作用，拓展飛行檢查成效，聚焦普遍性、典型性、頑固性、複雜性違法違規問題，及時匯總更新飛行檢查發現問題清單，為完善醫保政策、強化日常監管、防範發生系統性問題提供參考借鑑。（省財政廳、衛生健康委、醫保局等部門和各市、縣級政府按照職責分工負責）
（二）推進專項整治常態化。發揮各級醫保、公安、財政、衛生健康、市場監管、審計等部門職能作用和專業優勢，常態化開展專項整治行動。聚焦重點領域、重點機構、重點行為，依託省數據共享交換平台，加強部門間數據共享和監測分析，強化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦等制度，積極開展部門聯合執法，形成一案多查、一案多處的聯合懲戒機制，切實發揮綜合監管合力。推動專項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經驗及監管規範標準，推動完善醫藥服務價格、醫保待遇及支付政策，建立健全相關機制。（省公安廳、財政廳、衛生健康委、審計廳、市場監管局、醫保局、行政審批政務信息管理局等部門和各市、縣級政府按照職責分工負責）
（三）推進日常監管常態化。制定統一明確的監督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監管規範化水平。合理制定並嚴格執行年度監督檢查計劃，加強對數據指標異常定點醫藥機構的現場檢查，對上級部門交辦、同級部門轉辦的問題線索，舉報投訴涉及的定點醫藥機構，由醫保部門根據工作需要，聯合財政、衛生健康、市場監管、審計等相關部門開展現場核查，依法依規予以處理。強化醫保經辦支付環節全量費用審核，做到日常核查全覆蓋。（省財政廳、衛生健康委、審計廳、市場監管局、醫保局等部門和各市、縣級政府按照職責分工負責）
（四）推進智能監控常態化。依託省醫保信息平台，推行「網際網路+」監管，強化行政檢查和執法全流程指揮平台應用，加快推進智能審核、智能場景監控、大數據反欺詐「三位一體」智能監管系統建設，加強對醫保基金使用的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事後監管全流程、全場景、全領域智能監控，提升精準化、智能化水平。加快醫保基金智能監控知識庫、規則庫上線應用，動態調整智能監管規則，不斷提升智能監控效能。加快推行大數據反欺詐監管，構建務實管用的大數據反欺詐監測模型，常態化開展醫保數據篩查分析，掌握欺詐騙保行為規律，及時發現、準確鎖定違法違規使用醫保基金行為，針對性實施宏觀管控、現場檢查執法和精準打擊。（省醫保局、行政審批政務信息管理局等部門按照職責分工負責）
（五）推進社會監督常態化。鼓勵和支持社會各界參與基金監管，實現政府監管與社會輿論監督的良性互動。依託全國醫保基金舉報投訴管理系統，暢通投訴渠道，合理配置權限，規範處置流程，嚴格核查處理。嚴格落實《河南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，及時兌現獎勵資金。常態化開展宣傳工作，及時組織學習宣傳醫保基金監管政策法規，注重發現和宣傳安全規範使用醫保基金的正面典型，發揮正向激勵作用。持續開展反面典型案例曝光，強化警示震懾。完善社會監督員制度，廣泛聽取意見建議，暢通社會監督渠道。探索完善醫保基金使用情況向社會公示制度，醫保經辦機構要定期向社會公開醫保基金收入、支出、結餘等情況；定點醫藥機構要及時向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，主動接受社會監督。（省財政廳、衛生健康委、市場監管局、醫保局等部門和各市、縣級政府按照職責分工負責）
三、健全制度機制
（一）完善監管制度機制。進一步完善以上查下、交叉互查工作機制，破解監管難題，提升監管效能。建立抽查複查、提級查辦、倒查追責工作制度，壓實監管責任。根據違法違規情形，綜合運用協議、行政、司法等多種手段分類處置。對存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時加強協議處理與行政處罰、刑事處罰的有效銜接。建立健全激勵與約束並重的監管機制，充分激發定點醫藥機構規範使用醫保基金的內生動力。
（二）完善協同監管機制。依託「河南鏈」線上平台，加強醫保部門與公安、財政、衛生健康、市場監管、藥監等部門的貫通協調，推進信息互聯互通、共享共治共用，實現部門間線索互移、標準互認、結果互通。運用大數據聚類分析和深度學習技術，加強類案研判和模型研發，及時發現和查處跨專業、跨部門、跨領域的涉及醫保基金使用的違法違規案件。加強行政執法與刑事司法事前、事中、事後有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領域違法犯罪行為。加強醫保部門與法院、檢察院和公安等部門會商研究，及時解決調查取證和法律適用難題。落實行紀銜接機制，及時將涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索移送紀檢監察機關處理，建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，強化震懾效應。
（三）完善信用管理制度。科學合理設置醫保領域信用評價指標，參考省公共信用綜合評價結果，逐步推行定點醫藥機構、醫藥企業、參保人員等信用主體分級分類管理。根據信用評級實行差別化管理，對失信定點醫藥機構可通過協議管理在資金結算等方面採取懲戒措施，對相關責任人員可按照醫保協議中止醫保支付資格；對失信醫藥企業，可按照規定在醫保目錄准入、價格招採信用評價、醫藥集中採購、掛網資格等方面採取處置措施；對失信參保人員，可按照規定採取暫停醫療費用聯網結算等措施。探索建立醫保基金監管告知承諾制，將履行承諾情況、醫保領域信用評價結果、失信聯合懲戒對象名單等信息納入「信用河南」平台，強化跨行業、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信聯合懲戒。完善信用修復、異議申訴等機制，維護信用主體合法權益。鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，強化自我約束、自我管理。
（四）建立異地就醫跨區域監管工作機制。創新方式方法，完善異地就醫協同監管制度和跨區域工作機制，健全就醫地牽頭、參保地協助的監管責任分擔機制，將異地就醫結算費用納入就醫地日常審核和稽核檢查內容。加強區域合作，建立就醫地與參保地跨區域基金監管聯合檢查、異地協查、問題線索橫向移送、異地就醫違規問題協同處理等工作機制。建立異地就醫基金監管激勵約束機制，將異地就醫監管情況納入綜合評價和績效考評指標體系，考評結果與能力提升資金分配等掛鉤。各級醫保部門要將異地就醫作為飛行檢查、抽查檢查等工作的重點；各級醫保經辦機構要加強費用審核、監督，防範異地就醫過程中的欺詐騙保風險。
（五）完善重大事項處置機制。各級醫保基金監管工作領導小組要發揮牽頭抓總、統籌協調作用，及時防範化解醫保領域重大風險隱患。各級醫保部門要加強日常監管信息收集、報送，做好預警監測和研判工作，完善處置工作流程及應對預案，加強針對性培訓、演練，提升應對重大事項能力。對醫保基金監管政策落實不到位、醫保基金監管出現嚴重問題或存在重大風險隱患的醫保部門及定點醫藥機構，省醫保局要採取函詢或約談等方式督促指導其嚴格履行相關責任，抓好問題整改落實。
四、壓實工作責任
（一）強化醫保部門監管責任。各級醫保部門要加強對本級及所屬行政區域內醫保經辦機構醫保協議履行和內部風險防控等方面的監督檢查，督促醫保經辦機構規範開展業務。加強對承辦醫保業務的商業保險機構的監督檢查，提升基金結算賠付效能。強化對定點醫藥機構納入醫保基金支付範圍的醫療服務行為、醫療費用以及參保人員醫保基金使用情況等方面的監督檢查。省醫保局負責監督指導全省範圍內醫保基金使用常態化監管工作，聚集重點領域、重點內容、重點行為開展專項檢查、飛行檢查等。市、縣級醫保部門負責落實本行政區域內醫保基金使用常態化監管工作，對轄區內定點醫藥機構開展專項檢查、抽查檢查等。
（二）強化醫保經辦機構審核檢查責任。各級醫保經辦機構要建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，加強內部全流程管理；提高日常審核能力，強化對定點醫藥機構醫保費用申報和參保人員醫療費用報銷的審核；通過全省醫保智能審核系統，對參保人員在定點醫藥機構就醫購藥所產生的費用進行全面審核，對違規使用醫保基金的予以拒付。對協議期內定點醫藥機構履行醫保協議、執行醫保報銷政策情況，以及參保人員享受醫保待遇情況進行核查。加強對定點醫藥機構履行服務協議情況的考核，主要包括內控管理、集中帶量採購、信息系統管理、日常管理、違規行為查處等情況。醫保經辦機構在日常審核、稽核檢查中發現違規行為金額較大的，或作出中止、解除醫保協議等處理的，要及時向同級醫保部門報告；發現或接收的問題線索應當由醫保部門處理的，要及時移交處理。省醫保經辦機構負責指導全省醫保稽核業務以及省直定點醫藥機構執行醫保政策、協議等情況的日常監測、核查等工作。市、縣級醫保經辦機構按照分級管理的原則，負責本行政區域內定點醫藥機構執行醫保政策、協議等情況的日常監測和協議期內的審核檢查等工作。
（三）強化定點醫藥機構自我管理主體責任。定點醫藥機構要建立健全與醫保基金使用相關的醫保服務、人力資源、價格、信息、財務、系統安全等內部管理制度，合理、規範使用醫保基金，明確專門機構或人員負責醫保基金使用管理工作，組織開展醫保基金相關政策法規宣傳培訓、典型案例警示教育，及時開展自查自糾，配合醫保部門審核和監督檢查工作；加強醫藥服務規範管理，落實合理檢查、合理用藥、合理治療、規範收費要求，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。完善定點醫藥機構相關人員醫保支付資格考評制度，制度化落實藥品、醫用耗材集中帶量採購政策，開展醫藥價格和招採信用評價，落實醫保信用承諾制度。堅決糾正醫藥購銷和醫療服務領域不正之風，積極推進清廉醫院創建行動。緊密型醫聯體牽頭醫療機構要落實內部管理責任，加強醫保基金使用管理。緊密型縣域醫共體要建立牽頭單位主要負責、成員單位共同參與、職能部門協調聯動、信息技術有效支撐的管理制度，切實提高醫保基金使用效能。
（四）強化行業部門主管責任。各級衛生健康、市場監管、藥監、審計等部門要按照《河南省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（豫政辦〔2021〕34號）要求，結合自身工作職責落實相關監管責任。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，強化醫務人員職業操守和職業道德教育，規範醫療機構及醫務人員醫療服務行為，對醫療機構的違法違規行為依法依規嚴厲查處；審計部門負責對醫保政策執行情況以及醫保基金收支情況進行審計監督，督促相關部門履行監管職責；市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，市場監管部門、藥監部門按照職責分工負責藥品流通監管，規範藥品經營行為，治理亂收費現象，切實維護參保人權益。對未納入醫保協議管理但其行為與醫保基金使用密切相關、影響基金合理使用的機構，要按照「誰審批、誰監管，誰主管、誰監管」的原則，落實行業監管責任。
（五）強化政府屬地監管責任。各級政府對本行政區域醫保基金監管工作負領導責任，要在基金監管法治建設、行政執法、信息共享等方面發揮主導作用，將基金監管納入年度綜合考評體系，統籌資源形成監管合力。健全醫保基金使用監管機制和執法體制，組織督促相關部門和下級政府認真履行監管職責，加強監管能力建設，積極推進跨部門綜合監管。將醫保基金常態化監管納入鄉鎮政府綜合監管體系，促進鄉村醫療衛生體系健康發展。
五、強化組織保障
（一）加強組織實施。各地、各有關部門要充分認識加強醫保基金使用常態化監管的重要意義，強化組織領導，加強統籌協調，明確目標任務，細化職責分工，完善部門聯動機制，合力做好醫保基金使用常態化監管工作。各級醫保基金監管工作領導小組要充分發揮職能作用，及時協調解決監管工作中的重大問題，為醫保基金使用常態化監管提供保障。
（二）強化法治保障。全面推行行政執法責任制，推進行政執法崗責體系建設,嚴格落實行政執法「三項制度」。加大行政執法指導、規範和監督力度，開展醫保系統行政執法案卷評查,嚴格落實重大行政處罰備案審查制度。深入推進服務型行政執法，推行行政相對人法律風險防控與醫保智能監控系統、醫院信息管理系統應用相結合的新型監管模式，充分發揮行政指導和醫保協議管理作用，引導定點醫藥機構依法依規使用醫保基金。
（三）嚴格責任追究。縣級以上政府要切實履行監管職責，對監管不力、執法不嚴導致醫保基金安全存在重大風險隱患或造成嚴重後果的，以及在監管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責任。各級醫保部門要健全醫保基金監管綜合評價制度，定期通報基金監管工作進展情況。積極探索建立責任追究、盡職免責事項清單，細化追責免責情形，做好容錯糾錯工作。
（四）提升監管能力。各地、各有關部門要加大人員、車輛、裝備、技術、經費等方面的支持力度，為推進醫保基金常態化監管提供有力支撐。常態化開展業務培訓，建立健全考核獎懲、交叉輪崗、崗位晉升等各項制度，著力建設政治強、業務精、作風硬、紀律嚴的復合型監管隊伍，不斷提升監管法治化、規範化、專業化水平。
（五）加強宣傳教育。充分利用各類媒體平台，採取多種形式加強醫保基金監管政策法規宣傳解讀和輿論引導，積極回應社會關切，凝聚社會共識。持續開展集中宣傳月活動，聚焦打擊欺詐騙保等相關主題，常態化開展維護醫保基金安全宣傳教育，營造良好社會輿論氛圍。
（來源：河南發布）
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