前庭大腺腺癌（BGA）極為罕見，具有淋巴結復發率和遠處轉移率高的特點。轉移性BGA缺乏有效的姑息治療方案；因此，晚期BGA仍然是婦科腫瘤專家面臨的挑戰。考慮到該疾病罕見，缺乏標準治療方案，本研究討論了BGA當前治療相關文獻，描述了一例新型個體化治療的標誌性病例。一例絕經後晚期BGA女性轉診至我們科室進行充分的評估、分期和治療。值得注意的是，PET/CT用於分期和隨訪。初次手術後，患者進行了標準化療和盆腔放療。3個月後，患者復發，出現多個轉移部位。考慮到該罕見癌症對標準化療明顯耐藥，並且缺乏其他標準治療方案，進行了所有可切除轉移病灶重複微創手術，以及新型治療，包括：首先，納武利尤單抗聯合節拍長春瑞濱，獲得約7個月的臨床緩解。隨後疾病進展，原發性腫瘤基因檢測顯示PTEN缺失，預測mTOR抑制劑獲益，此外，存在CCND1擴增，預測對CDK4/6抑制劑敏感。因此，接受了依維莫司治療，影像學顯示代謝顯著緩解，持續12個月。此後，在病情進一步進展後，開始哌柏西利治療，目前仍在繼續，影像學顯示代謝緩解。患者自診斷以來已存活54個月，體力狀況良好。總之，本病例表明常規治療方案對晚期、復發或轉移性前庭大腺腺癌缺乏療效。基於重複微創手術的個體化多學科治療和基於基因檢測的精準抗癌治療，對該罕見婦科腫瘤患者有效，與生存期延長相關。
背 景
前庭大腺（BG）腺癌是一種極其罕見的疾病，占女性生殖器惡性腫瘤的<1%，占外陰癌的<2%。BG癌多發於絕經後女性，與非前庭大腺相關外陰癌相比，發病年齡相較小。當（1）BG區域腫瘤在組織學上符合該器官起源，（2）病理學發現從正常到腫瘤成分的明顯轉變區域，以及（3）在其他區域未見原發腫瘤時，該腫瘤被認為是BG原發腫瘤。
胚胎學上，前庭大腺（BG）起源於泌尿生殖竇，由幾種類型的上皮組成。最常報道的BG癌類型包括鱗狀細胞癌（SCC）、腺樣囊性癌（AAC）和腺癌，其中腺癌約占25%。前庭大腺腺癌（BGA）起源於腺泡分泌粘蛋白的柱狀上皮細胞，腺樣囊性癌（ACC）腺泡特徵一致，而BGA缺乏這一特徵。原發性外陰腺癌非常罕見，大多數發生在前庭大腺。
BGA通常呈浸潤性生長，30-55%的病例發生腹股溝淋巴結轉移。診斷為BGA後，所有患者都應接受評估，確定局部和轉移性疾病的範圍。現有的全球文獻表明，沒有令人滿意的成像方法來評估疾病的範圍和可能的盆腔深部淋巴結轉移。這種罕見腫瘤的標準治療方案是手術——根治性局部切除加腹股溝淋巴結切除。此外，當淋巴結受累或病理顯示手術切緣陽性時，建議進行輔助放療。這種惡性腫瘤固有的侵襲性需要系統輔助治療；然而，由於可及數據有限，這些數據僅來源於病例報道或回顧性研究，治療方案存在很大差異，因此確定最佳治療方案仍然很困難。所以，沒有統一的證據來指導臨床實踐，導致對治療方案的主觀決定。
復發率較高，因組織學類型而異。早期BG癌治癒率較高，而轉移性BG癌預後較差，5年生存率低於20%。BGA存活率更低，主要是由於缺乏有效的治療選擇。大多數文獻是關於SCC和AAC的，只有少數病例報道和小型回顧性研究提出了BGA的特定化療方案。BGA的特點是遠處轉移率高，尤其是在診斷為腹股溝淋巴結轉移的女性中，且淋巴結復發率高。由於缺乏可及數據來提供具體的治療指南，目前還沒有針對晚期和復發性BGA的標準治療方案。一些數據提示，在復發的情況下，化療單藥或聯合放療沒有帶來獲益。此外，沒有常規化療作為姑息治療用於轉移性BGA患者的研究。因此，治療方案決策應基於相關病例，BGA仍是婦科腫瘤專學家面臨的挑戰。精準醫療，例如進行全面基因檢測，可以為這種罕見且難治疾病的治療提供有用信息，實現個體化精準治療。
本文呈現了現有的轉移性BGA診治相關文獻，以及考慮到該疾病的罕見性，呈現了一例具有代表性的轉移性BGA女性病例，該患者在初次手術和放化療後復發，隨後基於其基因組特徵，進行重複微創手術和靶向治療，總生存期長達54個月。
病 例
一名63歲的白人女性，產次1，沒有顯著病史、手術史和家族史，從另一所醫院轉診至Businco醫院婦科腫瘤科。2017年6月，在上一家醫院，由於出現15 mm的無症狀腹股溝腫塊，接受了左腹股溝淋巴結活檢。病理學符合腺癌轉移，免疫組化顯示Ki67>50%，細胞角蛋白7陽性，p16、細胞角蛋白20、雌激素/孕激素受體、CA125和TTF1陰性。之前的醫生向患者提出了化療方案，但沒有進行進一步的診斷和分期。患者隨後選擇到我們科室接受進一步檢查和治療。檢查發現腹股溝轉移性疾病和BG區域不規則固定硬病灶；PET/CT顯示左側BG、左側腹股溝區和左側閉孔淋巴結代謝高。2017年9月12日，我們對腫瘤進行了手術切除，包括左大陰唇、左淺腹股溝和深腹股溝淋巴結切除術，並進行了腹腔鏡下左髂淋巴結切除和左閉孔淋巴結切除，包括切除一個大的左閉孔淋巴結（約3 cm）。病理（圖1）顯示3級乳頭狀BGA，肌肉局灶性浸潤，切緣陰性，腹股溝淋巴結大量轉移，伴有包膜壞死，1/11個閉孔窩淋巴結轉移，無左髂淋巴結轉移（0/12）（IV期）。
圖1. 組織病理學結果
然後，開始每周一次聯合化療：順鉑50 mg/m2，紫杉醇90 mg/m2。3個月後（2017年11月），隨訪PET掃描顯示右側髂總動脈（靠近腹主動脈與骼動脈交叉處）和閉孔窩代謝高。隨後，接受手術，發現閉孔和血管周圍髂淋巴結腫大，組織學檢查證實轉移，進行了髂、腹主動脈和閉孔腫大淋巴結切除術。考慮到之前標準化療方案明顯耐藥，計劃定期進行PET/CT隨訪。2018年2月的PET/CT顯示盆腔左側下唇區和左側髂血管之間代謝增高。因此，2018年3月至5月，患者進行了盆腔放療，60Gy分35次。放療導致嚴重的中性粒細胞減少（G3）。2018年6月的PET/CT顯示盆腔代謝降低。2018年9月的PET/CT掃描依舊顯示盆腔代謝降低，但左側閉孔外肌和左側恥骨肌之間以及右側前腹壁內斜肌出現高代謝不規則區域，以及兩肺上葉和下葉出現高代謝肺結節（圖2a）。婦科就診時，在先前手術部位附近的陰道和會陰區域觀察到結節性病變。隨後，對陰道和左側會陰有症狀結節以及右側腹壁病灶進行了手術切除；組織學檢查證實存在腺癌轉移。
圖2. 病程中的PET/CT
在缺乏標準治療方案的情況下，查閱文獻，一些數據表明了抗PD1抑制劑對外陰癌的療效。2018年9月15日，開始化療聯合免疫治療：口服節拍諾維本聯合納武利尤單抗，240 mg，每14天一次。2019年2月，14個周期後，PET/CT掃描顯示手術切除的右腹壁部位先前代謝增高區域消失，肺部高代謝降低，會陰持續高代謝。結果提示部分緩解；因此，繼續該方案治療。2019年4月的PET顯示右肺上葉代謝進一步顯著降低，提示治療獲益（圖2b–d）。患者隨後繼續進行化療聯合免疫治療，直到2019年7月，PET/CT顯示右肺上葉、左肺下葉、會陰和陰道高代謝增高，左前腹壁和右腹股溝出現高代謝區域。對PET顯示的左腹壁高代謝區域進行超聲檢查，發現兩個高回聲病變，邊緣不規則，各約0.5 cm（圖2e–g）。
考慮疾病進展。在缺乏其他標準治療方案的情況下，使用NGS（FoundationOneCDx）進行了基因檢測，識別潛在治療靶點。使用FoundationOne對原發腫瘤樣本進行測序：從福馬林固定石蠟包埋腫瘤樣本中提取DNA。然後，使用50–1000 ng 腫瘤DNA進行全基因鳥槍文庫構建，並雜交捕獲309個癌症相關基因所有編碼外顯子、一個啟動子區域、一個非編碼RNA、34個常見重排基因的選定內含子區域（其中21個基因包括編碼外顯子區域）。因此，該檢測覆蓋324個基因。使用IlluminaHiSeq平台，對雜交捕獲文庫進行高深度測序（中位測序深度>500，>99%的外顯子測序深度>100×）。表1和表2列出了發現的意義未明的基因變異。圖3展示了潛在可靶向治療基因突變。
圖3. 基因檢測揭示潛在可靶向治療CCND1、FGF4和MDM2基因擴增
表1. 患者腫瘤樣本檢出的基因變異
表2. 患者腫瘤樣本檢出的意義未明的變異（VUS）
具體而言，PTEN外顯子2-5缺失預測可能對mTOR抑制劑敏感，而CCND1擴增預測可能對CDK4/6抑制劑敏感。此外，還顯示MDM2擴增，微衛星狀態穩定，突變負荷低（3 muts/Mb），這些結果與免疫檢查點抑制劑治療臨床獲益率低相關。
因此，2019年8月，開始10 mg每日依維莫司治療。2019年10月，出現肺毒性咳嗽和呼吸困難，劑量降至5mg每日，CT掃描（圖4）顯示不均勻實質增厚，符合mTOR抑制劑相關肺炎。2019年11月8日，經過3個月的治療，PET/CT掃描顯示右肺病灶持續代謝活性穩定，右腹股溝區、陰道和會陰代謝降低。繼續5mg每日依維莫司治療。2020年1月30日進行了CT掃描監測病情（圖4）。結果顯示，右肺上葉腫塊縮小，出現兩個小空洞，肺毒性也有所改善。
圖4. 2019年10月和2020年1月mTOR抑制劑治療期間CT
隨後，2020年2月18日，PET/CT掃描顯示右肺上葉和左腹壁區域高代謝降低，陰道和會陰進一步降低，右腹股溝區域代謝不變（圖2h）。2020年5月的PET掃描顯示，肺部高代謝進一步顯著降低，左腹壁高代謝消失，其他沒有變化（圖2i）。患者繼續進行mTOR抑制劑治療。2020年9月24日，治療12個月後，CT掃描顯示肺部腫塊增大（約28%）（圖5），其他沒有變化。2020年10月，PET/CT掃描顯示右肺上葉和右腹股溝區域已知高代謝轉移灶代謝顯著增高（圖2j）。此外，會陰區域代謝保持降低。因此，2020年11月17日，停用依維莫司，並進行了淺層和深部右腹股溝淋巴結切除術。病理顯示BGA轉移。隨後，考慮基因組特徵，開始CDK4/6抑制劑哌柏西利治療。2021年2月，經過3個月的治療，監測PET顯示高代謝肺轉移灶大小縮小，數量減少（圖2k）。患者目前仍在接受治療，狀態良好，無症狀，體力狀況評分為1，Karnofsky功能狀態評分為90。即將再次進行疾病評估。
圖5. 2020年9月CT。肺部腫塊增大，疾病進展
討 論
本文報道了一例採用新型療法治療的轉移性原發性BGA病例，包括多種微創外科手術與免疫治療，之後根據基因檢測結果進行個體化系統治療。本文BGA患者進行了基因檢測，且持續進行PET/CT監測，據我們所知，是首例此類文獻報道。
根據文獻，手術是轉移性BG癌可切除病灶的主要治療手段。本文患者通過微創手術對每個新的可切除轉移病灶進行了多次手術切除，從而疾病和症狀得到控制。這些手術切除可能顯著延長患者的總生存期。
相比之下，系統化療令人失望，與預後不良相關。此外，BGA比SCC更罕見，相關研究更少，沒有關於BGA特異性有效抗腫瘤藥物的數據。大多數未經選擇外陰癌隊列研究報告了順鉑加5FU的聯合化療方案，可能對SCC比對腺癌更有效。特別是，Cardosi等人報道了12例原發性BG癌患者15年情況，58.3%的患者患有III/IV期疾病，大多數患者接受了輔助放療和/或化療。6例患者復發，採用了包括手術、放療在內的單一或聯合治療方案，只有1例患者使用順鉑加5FU化療。Copeland等人報道，在30年的時間裡，36例BG癌患者中有9例復發，包括6例BGA。復發患者採用環磷醯胺，放療，切除聯合放療，或根治性手術聯合放療。淋巴結陽性復發患者無一存活；2例患者發生遠處轉移，分別存活了15個月和37個月。常規化療通常用於腺癌，本病例表明常規化療缺乏療效。開發新的治療方案是有必要的，識別潛在有效的免疫治療方法和靶向療法可能對這種罕見疾病非常重要。
關於新型療法，有研究探索了抗PD1抑制劑（納武利尤單抗和帕博利珠單抗）免疫療法在外陰癌中的療效。納武利尤單抗表現良好，儘管主要用於鱗狀細胞癌和HPV相關癌症。在一項1b期籃子試驗中，予以PDL-1陽性外陰鱗癌患者帕博利珠單抗治療，結果令人失望，總緩解率為6%，中位無進展生存期為3.1個月。本病例中，我們將免疫療法與節拍化療聯用，PET顯示約7個月的代謝反應，實現疾病控制。
值得注意的是，本病例中，在前線治療失敗後，進行了NGS基因檢測，確定腫瘤突變特徵，尋求潛在的靶向治療方案。基因檢測顯示以下主要可治療變異：PTEN缺失和CCND1擴增。此外，還顯示MDM2擴增，微衛星狀態穩定，突變負荷低（3 muts/Mb）。
缺乏BGA基因突變相關文獻數據；現有的少量數據來自對外陰癌的分析。特別是，Holway等人報道了外陰癌中PTEN突變發生率高。此外，一些外陰癌症病例報道了CCDN1突變。外陰癌其他高頻突變基因，包括TP53、CDKN2A、BRCA1/2、PIK3CA、AKT1、HRAS、BRAF和HER2，儘管不僅限於BGA。最近一項外陰癌基因頻譜研究表明，外陰鱗狀細胞癌中PTEN突變頻率為13.6%，但這些突變在HPV陽性患者中更為常見。這項研究顯示了HPV陽性和HPV陰性外陰癌之間不同的突變特徵，突出了其異質性，並支持同時進行HPV狀態和全面基因檢測，尋求潛在有效的治療方案。
也有研究表明，一些BGA病例是外陰乳腺樣腺癌，而真正的腺癌較為罕見。然而，沒有將其區分的驗證過的檢測。此類腫瘤，包括原發性乳腺癌，可能雌激素受體和孕激素受體表達或HER2表達，也可能為基底樣（三陰性）。目前，區分基底樣亞型和「真正的」腺癌僅基於外陰癌細胞的位置以及腺癌細胞CAM 5.2、Ca19-9、EMA、S-100、colporin、CD3、CD20、CD45RO和CEA表達是否陽性。本病例中，免疫組化不能排除乳腺樣腺癌；這是（如其他BGA病例文獻報道）存在可見於乳腺癌的一些體細胞突變（如PTEN缺失）的部分原因。
本文患者檢出的基因變異在其他癌種中有獲批靶向藥物。特別是，PTEN缺失導致PI3K–AKT–mTOR通路激活，造成細胞生長失控和凋亡抑制。PTEN缺失可以預測對mTOR抑制劑的敏感性，mTOR抑制劑已用於其他癌症（例如乳腺癌）。研究顯示，mTOR抑制劑在體外對外陰癌細胞具有細胞毒性作用。同樣，CCND1基因擴增患者也有靶藥可用，包括CDK4/6抑制劑，如阿貝西利、Ribociclib和哌柏西利，本病例中使用了這類藥物。值得注意的是，該患者使用依維莫司後無進展生存期較長，約12個月，甚至比在其他疾病（如激素陽性、HER2陰性轉移性乳腺癌症，依維莫司用藥證據等級高）註冊試驗中觀察到的更長。本患者檢出的另一個突變，CDKN2A缺失（以及相關p16INK4a功能缺失），在臨床前研究和一些病例研究中與CDK4/6抑制劑敏感性相關，儘管在其他臨床研究中沒有顯著相關性。然而，目前，關於轉移性外陰癌患者接受靶向治療的初步數據仍然較少且令人失望。Fu等人的I期試驗納入了16例轉移性或復發性外陰癌患者接受不同靶向藥物治療，結果顯示，患者的中位總生存期為4.4個月（範圍為2.6-6.2個月）。值得注意的是，沒有腺癌患者。
總的來說，本文患者獲益於靶向治療，特別是mTOR抑制劑，帶來持續部分緩解和代謝緩解。因此，BGA患者進行基因檢測對於制定個體化治療方案可能非常重要，應收集有關此類靶向治療在這種罕見疾病中有效性的進一步臨床數據。
總之，本病例中，可切除病灶重複手術，以及基於患者突變特徵的靶向治療，與患者生存期延長和臨床獲益相關。值得注意的是，在本病例中，手術在控制疾病和任何相關症狀方面的作用不容忽視。總的來說，本病例表明，基因檢測可為罕見癌症個性化治療制定提供信息。目前罕見癌症缺乏有效治療方案共識。這仍然是一個重大挑戰，未來需要大型前瞻性試驗評估新型療法。
參考文獻：
Macciò, A.; Donisi, C.; Sanna, E.; Chiappe, G.; Nemolato, S.; Melis, L.; Oppi, S.; Mola, B.; Madeddu, C. Next-Generation Sequencing Whole-Genome Analysis for Targeted Treatment Approach of Metastatic Bartholin Gland Adenocarcinoma: An Emblematic Case Report and Review of the Literature. Diagnostics 2021, 11, 2085. https://doi.org/10.3390/diagnostics 11112085