對於奧希替尼治療後疾病進展的EGFR突變NSCLC患者，治療策略有限。EGFR C797S繼發耐藥突變的出現被描述為最常見的耐藥機制之一。此外，EGFR T790M突變的消失主要在暴露於二線奧希替尼治療的耐藥性患者中研究。值得注意的是，有報道稱：通過研究疾病進展患者的分子圖譜，EGFR敏感突變與T790M和C797S同時存在，導致對當前可用的EGFR酪氨酸激酶抑制劑產生了耐藥性。本文中，我們報告了首個吉非替尼對EGFR 19外顯子缺失，伴C797S突變，且T790M原發突變消失介導的一線奧希替尼耐藥患者有效的臨床證據。我們的研究結果強調：動態基因監測是在EGFR突變NSCLC進化過程中，了解獲得性耐藥機制並選擇最佳治療策略的關鍵方法。
背 景
針對EGFR的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）已成為EGFR突變NSCLC患者的標準治療方法。第三代EGFR TKI——奧希替尼（osimertinib）對同時具有EGFR敏感突變和EGFR T790M耐藥突變的腫瘤有顯著療效。然而，儘管奧希替尼具有長期療效，但由於複雜和異質性的獲得性耐藥機制的發展，例如EGFR繼發耐藥突變（包括最常見的EGFR C797S），旁路通路激活和組織學轉化，會不可避免的出現臨床疾病進展。值得注意的是，EGFR T790M突變的消失也在二線奧希替尼治療耐藥中進行研究。
在這些情況下，奧希替尼治療後疾病進展的患者治療策略有限，並且一代/二代的EGFR TKI治療奧希替尼耐藥的臨床療效在臨床前模型和有限的臨床病例中幾乎沒有報道。本文中，我們報告了首例在一線奧希替尼耐藥後，使用吉非替尼有效的EGFR 19外顯子缺失，伴C797S突變，且T790M原發突變消失的患者。
病例
患者男，66歲，有既往吸煙史，被診斷為轉移性肺腺癌。支氣管鏡組織活檢和實時螢光定量聚合酶鏈式反應（RT-PCR）檢測結果顯示EGFR 19外顯子缺失，同時在基線期原發T790M突變（圖1）。CT掃描顯示肺右上葉有一 36 mm實性病變，邊界不規則，伴有結節狀和網狀樣的間質增厚，以及多個雙側肺結節。在這種情況下，患者開始每天接受 80 mg奧希替尼一線治療，取得部分緩解（PR）。患者右側肺門病變寡進展，隆突下縱隔淋巴結腫大，奧希替尼治療的中位無進展生存期（PFS）為21個月（圖1）。此時，液體活檢未發現任何潛在的耐藥機制。因此，患者接受 5000 cGy（每天200 cGy）的調強放療治療進展病變，並在進展後繼續使用奧希替尼。在開始治療 29 個月時，患者出現右上葉病變增大、肺門病變、縱隔淋巴結增大、右下葉肺不張和腹膜後結節等多個部位的疾病進展。在這種情況下，需要再次進行支氣管鏡檢查，並從肺門腫塊進展部位獲得組織進行活檢。使用下一代測序（NGS）檢測發現了EGFR Glu746_Ala750delins（變異等位基因頻率[VAF]: 35.18%），並確定了EGFR C797S耐藥突變（VAF: 17.04%）與PIK3CA H1047L（VAF: 47.96%）和CTNNB1 S45P（VAF: 26.15%）同時出現。值得注意的是，沒有檢測到T790M突變（圖1）。考慮到這種耐藥情況，在亞歷山大·弗萊明分子腫瘤委員會的建議下，患者每日接受 1 次 250 mg吉非替尼。值得注意的是，在治療2個月時，CT掃描顯示肺門病變減退，縱隔和腹膜後淋巴結顯著減少，右下葉肺不張緩解，這些證明了患者取得了部分緩解（PR）。到截止日時，患者繼續接受耐受性良好的吉非替尼治療，在 4 個月治療後療效穩定，疾病無進展。
圖1 肺部病變動態演變。
a 支氣管鏡組織活檢；實時PCR檢測
b 液體活檢
c 進展部位的支氣管鏡檢查和組織活檢(肺門病變)
PFS，無進展生存期;TTD，停止治療時間;VAF，等位基因變異頻率
患者提供了標本採集、遺傳分析的書面知情同意，以及用於研究和發表的知情同意。
討 論
對於EGFR突變NSCLC患者，EGFR TKI的獲得性耐藥和疾病進展是不可避免的。一/二代EGFR TKI最常見的耐藥機制是EGFR 20外顯子T790M的突變，這種突變從空間結構上阻礙了一/二代TKI與EGFR蛋白上的三磷酸腺苷（ATP）結合位點的結合。然而，在經治患者的初診組織樣本中也能檢測到T790M原發突變，其檢出率取決於所分析的人群和所使用技術的檢測靈敏度。在所有EGFR突變NSCLC中，如果使用常規方法，T790M原發突變頻率 1%-8%；如果使用PCR超靈敏方法，頻率可增至 34%-80%。但T790M原發突變的確切頻率仍然存在爭議。
值得注意的是，奧希替尼通過在EGFR突變的ATP結合位點上形成與C797殘基的共價鍵，選擇性地靶向EGFR激活突變，包括T790M耐藥突變。因此，奧希替尼是唯一獲批用於T790M陽性患者的第三代EGFR TKI。然而，在EGFR敏感突變NSCLC患者中，T790M原發突變的患者與沒有這種特定突變的患者相比，一線奧希替尼的療效是否更差，尚未進行前瞻性研究。在AURA研究的初治患者隊列中，有 7 例原發T790M和L858R突變的NSCLC，據報道，6 例（86%）在奧希替尼治療後有部分緩解，緩解持續時間為 6.9 至 27.7 個月。此外，在一項回顧性研究中，報道了 14 例接受一線奧希替尼治療的T790M原發突變NSCLC患者，他們的中位PFS為 19.8 個月，這與我們病例中發現的 21 個月的PFS一致。在這種情況下，目前正在進行的AZENT 2期臨床試驗（NCT028425）正在評估一線奧希替尼在診斷時存在T790M突變的NSCLC患者中的療效。儘管人們正普遍研究奧希替尼疾病進展中的耐藥機制，但在基線期同時存在EGFR敏感突變和T790M原發突變的腫瘤的耐藥機制尚未得到研究。
相反的是，T790M消失代表了約 50%-60% 的二線奧希替尼治療後疾病進展患者的耐藥機制。值得注意的是，這種機制被發現與奧希替尼治療早期出現的疾病進展有關，可能與KRAS突變、MET擴增、小細胞轉化和基因融合等競爭性耐藥機制的出現有關。然而，正如我們的病例——在一線奧希替尼治療後出現疾病進展，T790M原發突變消失，這種情況很少被研究。
重要的是，對奧希替尼耐藥最常見的繼發耐藥機制是獲得性C797S突變，在一線和二線奧希替尼治療後，分別有 7% 和 10%-26% 的患者出現了這種突變。由於ATP結合位點EGFR 797 密碼子的半胱氨酸被絲氨酸取代，導致奧希替尼和突變的EGFR之間的共價鍵殘基丟失，也導致對其他不可逆的第三代TKI產生交叉抗性，但對第一代或第二代EGFR TKI沒有交叉抗性。這一生物學概念正在ORCHARD 2期試驗（NCT03944772）的A組中進行臨床研究。
在T790M突變合併C797S突變的情況下，根據獲得性C797S的等位基因的不同，提出了不同的治療策略。如果C797S突變是反式的，第一代和第三代EGFR TKI有效；而當C797S是順式的，腫瘤細胞對所有可用的TKI都有抗性，需要新的第四代TKI來恢復對EGFR抑制的敏感性。相反，在原有EGFR敏感突變存在、T790M消失的EGFR突變患者中，也可以通過重新採用第一代TKI進行靶向治療，即使繼發C797S突變。這一假設主要基於揭示吉非替尼和阿法替尼抗腫瘤活性的臨床前模型，因為原先的藥物結合口袋不受影響。值得注意的是，在這些模型中未觀察到第三代EGFR TKI的療效。
據我們所知，這是首例在一線奧希替尼耐藥後，使用吉非替尼有效的EGFR 19外顯子缺失，伴C797S突變，且T790M原發突變消失的患者。相比之下，其他病例報告了第一代和第二代EGFR TKI在二線奧希替尼獲得性耐藥患者中的活性。有研究人員報道了第一代TKI吉非替尼在獲得性C797S突變和T790M消失介導的二線奧希替尼耐藥患者中有效。同樣，其他研究人員報道了由L718Q/V三級突變和T790M消失介導的二線奧希替尼獲得性耐藥患者，對第二代TKI阿法替尼和達可替尼單藥治療的反應。我們的病例表明，奧希替尼耐藥性是在T790M原發突變及其消失，和同時獲得C797S突變的背景下產生的，這可以從疾病進展部位的一系列活檢中得到證實。
最後，應該強調一些局限性。首先，克隆性分析評估T790M原發突變和EGFR 19外顯子的缺失是否發生在同一克隆中，將更深入地了解耐藥的內在機制。其次，由於在基線期缺少下一代測序（NGS）分析，我們無法將PIK3CA p.H1047L的功能獲得性致癌突變定義為已證實的奧希替尼獲得性耐藥機制。值得注意的是，PI3K/AKT/mTOR通路的激活已被描述為EGFR TKI脫靶耐藥的主要機制之一。
結 論
鑒於耐藥的複雜性和異質性，EGFR耐藥突變患者的個體化治療是必要的。動態基因監測對於確定獲得性耐藥機制以推動最佳治療策略至關重要。
參考文獻：
Enrico D, Tsou F, Catani G, Pupareli C, Girotti MR, Ulloa Alvarez DE, Waisberg F, Rodríguez A, Reyes R, Chacón M, Reguart N, Martín C. Overcoming Resistance to Osimertinib by T790M Loss and C797S Acquisition Using Gefitinib in a Patient With EGFR-Mutant NSCLC: A Case Report. JTO Clin Res Rep. 2022 Dec 28;4(2):100456. doi: 10.1016/j.jtocrr.2022.100456. PMID: 36798785; PMCID: PMC9926104.