中午推送了一篇關於等待期內出險，然後保險公司賠付已交保費，後來打了多次官司，法院都是判決保險公司贏。

那個案例之所以輸，就是投保人沒有實打實的證據，來證明保險公司沒有講解「等待期」，加上引用了錯誤的法律條款，因此輸了官司。

本文的案例，依舊是一個等待期內出險，但是打官司卻打贏了的案例。

我們看看是如何贏的！

案例始末

2018年8月29日，付某在某保險公司投保了一份重大疾病保險，合同約定等待期90天。

2018年10月26日至2018年11月5日，付某在河北省唐山市某醫院因「宮頸原位腺癌」住院治療，病理符合涉案重疾險的「原位癌輕症」理賠定義，但是屬於等待期內出險。合同約定「輕症」保額4萬。

出院後，付某向保險公司提交了理賠申請，2019年3月19日，保險公司通過銀行轉帳支付給付小輝理賠給付1495.9元後終止保險合同。由此產生理賠糾紛。

雙方在法院質證後，一審法院審理認為：

1、涉案保險合同「等待期」系格式合同的免責條款，依據《保險法》第十七條：「訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。」

2、根據《保險法司法解釋二》第十一條：「保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標誌作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律後果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的說明義務。」

3、上述規定明確了保險人在格式合同免責條款應承擔提示注意和詳細說明兩項義務，提示要達到足以引起注意的程度，說明要明確且詳細，對有關條款的概念、內容及其法律後果作出書面或口頭的解釋和說明。本案中，保險公司主張其提供的案涉保險合同中有對「等待期條款」做了陰影處理，在合同回執有付某簽字的加黑體字內容及電話回訪錄音等證據，但上述證據並不能證明保險公司對合同內容及免責條款已盡到了提示注意和詳細說明的義務，故案涉保險合同的免責條款不產生效力。

最終，一審法院判決：扣除保險公司已經理賠的1495.9元後，保險公司應該繼續履約賠付38504.1元，同時依據合同規定，合同繼續有效。

一審判決後，保險公司上訴至河北省唐山市中院。

二審中，保險公司認為：

1、一審法院認定「等待期」為免責條款錯誤。

2、一審中，付某的證人董某系保單代理人，也是其親屬，具有法律上的利害關係，證言不能單獨成為認定案件事實的依據。且證人在作證過程中對於銷售過程方面的問題回答為「不知道、記不清」；證人董某對於質詢「銷售給投保人的保險條款內容是否知曉」董某回答為「我記不住」；而法官問其銷售保單時是否告知了投保人「免責條款」時卻回答「沒有」；證人且表示系別人根據她的工號操作，但是表示自己收到了佣金。因此，保險公司認為證人證言前後矛盾，法院不應該採用。

二審法院審理後認為：

1、認定一審法院查明的各項事實。

2、法院認為本案爭議焦點是保險公司與付某簽訂的案涉保險合同中約定了「等待期」的免責條款認定問題。

3、對於保險公司認為其已經履行了各項告知，但在一審庭審時，保險合同的經辦人員出庭證實未告知被上訴人免責內容，且保險公司對「等待期」的概念並未使投保人充分理解，在「等待期」內發生合同條款附錄1、2、3中列明疾病的後果並未釋明，保險公司以此為由解除合同對付某顯失公平，一審法院判決認定並無不當，保險公司的上訴理由不能採納。

綜上所述，2019年9月10日，二審法院判決，駁回保險公司上訴，維持一審原判。

海哥說險

1、這種親戚類的保險，說實話，真沒有幾個保險業務員去給親戚講述各種保險條款；況且這是家人信賴，因此這類保單往往都是投保人一句「我信你」然後不會去了解任何保險權益。

2、這個案例中，如果代理人董某「大義滅親」的說投保中給家人付某講了各種情況，海哥相信，保險公司絕對認為這是有效證人，有效證據。

3、那麼保險合同中的「等待期」是否屬於免責條款呢？就《健康保險管理辦法》中的條款而言，保險合同「等待期」條款和「免責條款」是平等地位的保險合同構成部分。「等待期」並非「免責條款」的細則說明。如同海哥在今天中午推送的文章中說的一樣，援引《保險法司法解釋二》第十一條的「免除保險人責任」條款，將「等待期」打入了「免除保險人責任」條款，則變現的把「等待期」變成了一種免責形式。從而判決該條款無效。這是一種司法邏輯。

4、本案例能連贏2場官司，和證人證言，和律師找到了合適的引用法律條款都是有很大關係的。保險官司雖然投保人贏的層面大，但是也要注意細節和司法邏輯。否者輸掉官司也只有哭泣。

最後

我們寫保險案例，收集的肯定都是已經發生過的糾紛，而大量的已經成功理賠的案例，屬於正常的該賠，對於理賠金受益人而言，都是該賠的，沒有宣揚的必要。

相反，通過寫拒賠、寫糾紛的保險案例，我們能看到更多的糾紛細枝末節。更多的糾紛事由則讓我們充分的看到保險拒賠一般是什麼原因，我們如何去規避；同時我們大量的引用法律條款，解釋這些司法邏輯，讓大家在遇到保險糾紛的時候，知道該怎麼辦。

寫保險糾紛並不是宣揚社會負面，也不是抹黑保險，而是把真實的案子放上來，有一說一有二說二。用案例來普及保險，用案例來普及規範投保的重要性。

本文案例來自裁判文書網

文/海哥說險

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