記得才入行的時候，學習講產品。到現在記憶猶新的就是當年主管給我們講「意外醫療險」的賠付是：貓爪狗咬，跌倒摔傷，蚊子咬個包都是意外事故！保險公司都要賠。

然而昨天看到一個新聞，說的是廣州某人因為被毒蟲咬了，但是卻被保險公司拒賠，被媒體報道後，很多人罵保險公司。那麼這個案例到底是怎麼回事兒？保險公司拒賠是否有道理？

案例始末

2018年4月，張某在某保險公司投保了意外醫療險。

8月23日，張某在家附近被不知名蟲子咬了，起初並不在意，幾天後張某出現連續發燒症狀，而且幾天前被蟲子咬了地方有焦痂情形，醫院診斷結果為「恙蟲病」。

經查，「恙蟲病」是一種來源於老鼠，以恙蟎幼蟲為傳播媒介，通過叮咬人來進行傳播。潛伏期5-10年，發病時會引起很多器官損傷，導致醫療檢測時各種身體指標數值異常。而諸多文獻和論文均將該病列為傳染病。

如上圖所示，上圖截圖來自「恙蟲病」百科介紹文末的文獻引用。可以看出「恙蟲病」目前被列為傳染病。

正因為被列入傳染病，所以保險公司以「意外醫療險」中免責條款規定「傳染病」為不賠事由而拒賠了該起理賠申請。

而涉案保險條款中對「意外傷害」的釋義約定為：遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。

法庭上保險公司表示：

1、張某因恙蟲病發熱三天入院，入院診斷是左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病，出院診斷恙蟲病合併多臟器功能損害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、雙肺支氣管擴張並感染、陣發性房顫、電解質紊亂。

2、人民出版社關於恙蟲病的陳述稱，恙蟲病屬於急性傳染病，不屬於意外傷害。

綜上，保險公司認為因為拒賠是合理的。

而一審法院經過審理認為：

1、張某住院檢查時，發現右臀部被蚊蟲叮咬處有5mm*5mm的焦痂；

2、確診為恙蟲病合併多臟器功能損害，入院時檢查的伴有肺炎及II型糖尿病的病症在治療出院後上述病症已消失。

3、雖然張某的病根據醫學認定為傳染病，但是如果沒有蚊蟲叮咬，也不能實現被傳染，因此張某的病和蚊蟲叮咬的意外傷害構成了因果關係！

綜上，一審法院判決保險公司賠付張某意外醫療保險金9229.7元，駁回張某其它訴訟請求。

海哥說險

1、作者是偏向於認同法院最後一段依據的，雖然恙蟲病為傳染病但是如果沒有發生蚊蟲叮咬這種意外事故，那麼張某是不會感染的。這點兒個人認為，保險公司在對於這種保險事故更加應該融合保險因果關係，而不是單純的「傳染病」就一刀切的拒賠。

2、那麼對於這種定性為傳染病，難道每次理賠都要打官司麼？不是的，如果本案例中的張某投保了疾病住院醫療險，那麼本案例中被定性為「傳染病」產生的醫療費用，可以由疾病住院醫療險理賠。本案例也說明了我們在投保保險時，儘量覆蓋大小病醫療、意外險、重大疾病保險、壽險幾種基本保險，避免出現這種「傳染病」打官司成意外險來賠付的尷尬場景。

3、如果當我們也遇到了這種只買了意外險，但是也發生了類似的「意外導致的傳染病」該和如何和保險公司溝通呢？

需要在醫療記錄上明確，這種情況是意外導致的，例如蚊蟲叮咬。目的是鎖定「意外」情形。

若保險公司拒絕以意外事故理賠，則可以讓他們理賠人員去複習「保險近因原則」是什麼。

根據《保險法》第三十條　採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作有利於被保險人和受益人的解釋。

根據《保險法司法解釋二》第十七條 保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義，但有利於投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予認可。

最後

用正確的方式和保險公司溝通是非常重要的，一般來說當你的理由成立，讓保險理賠員能夠給公司交差，也不怕公司複查，那麼理賠就完全沒有問題。因為保險公司打官司十打九輸，明知道官司必輸還要承擔訴訟費，這不是多此一舉麼？

每個保險拒賠都是個案，我們寫這些拒賠個案目的是為了普及保險知識，普及保險理賠中容易遇到的拒賠情形，普及當我們遇到了理賠時該如何應對，而不是以點概面的謾罵。

本案例來自羊城晚報媒體相關報道。

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