冠脈造影中，除了對病變狹窄的觀察和評估，分叉病變、鈣化病變、冠脈痙攣、血栓、夾層以及側支循環等也都是造影觀察的難點和重點。如何正確地識別和評估，進而選擇恰當的介入治療技術，對於提高手術成功率以及減少手術相關併發症都非常重要。本期《CMIT周刊》邀請多位專家對其中重點內容進行總結，敬請期待！
導讀
⊙讀片進階1：如何識別夾層、痙攣和血栓不典型造影徵象？
⊙讀片進階2：如何識別鈣化病變造影特徵？
⊙讀片進階3：側支循環的造影要點（附示意圖）
⊙讀片進階4：如何根據側支循環制定PCI策略?
⊙讀片進階5：如何根據造影決定分叉病變PCI策略？
讀片進階1
如何識別夾層、痙攣和血栓不典型造影徵象？
望京醫院介入診療中心黃超聯介紹了夾層、冠脈痙攣和血栓形成等不典型造影徵象的特點和注意事項。
夾層病變
在冠狀動脈動脈壁存在或不存在自身病變的基礎上，並在一系列可能外因（如PCI術等）的作用下導致冠狀動脈內膜撕裂，血液由內膜撕裂口進入冠狀動脈壁中層，造成冠狀動脈中層沿長軸分離，從而使冠狀動脈管腔呈現真假兩腔的一種病理狀態。
表1 夾層分型及預後
自發性夾層：罕見，好發於妊娠、產褥、服避孕藥的中青年女性。
自發性夾層
繼發性夾層：繼發於心髒介入手術、心外科手術、胸部創傷。
醫源性夾層
注意要點
1. 應重點避免醫源性夾層，指引導管的操作要輕柔。
2. 對於鈣化病變或血管直徑差異較大，支架置入後要從多個體位觀察近端和遠端，防止夾層形成導致急性或亞急性閉塞。
冠脈痙攣
冠狀動脈痙攣（CAS）是臨床許多缺血性心臟病的共同病理基礎之一，不但是變異型心絞痛的重要的病理生理機制，還可導致急性冠狀動脈綜合徵，甚至心臟性猝死。
1. 典型冠狀動脈痙攣（變異型心絞痛）
年齡相對較年輕，表現為發作性劇烈胸痛或胸悶伴瀕死感及出汗，心電圖為相應導聯出現ST段抬高。
2. 非典型冠狀動脈痙攣
多為中老年，常於後半夜或過度勞累之後發作，程度較輕，心電圖記錄可見T波改變、ST段壓低或無任何缺血性改變。
硝酸甘油200μg注射前後對比
注意要點
1. PCI術前不建議常規給予硝酸甘油，應懷疑或發現病變有問題時才使用。
2. 置入支架後發現支架邊緣痙攣，不建議立即補支架，應多給幾次硝酸甘油，待痙攣緩解後再做決定。
3. 注意造影劑溫度。
血栓形成
冠狀動脈血栓形成是引發急性冠脈綜合徵包括不穩定性心絞痛、急性心肌梗死及猝死的直接原因。包括斑塊破裂、PCI術中冠脈血栓形成、急性或亞急性支架內血栓形成等。急性心肌梗死4小時87%存在，12~24小時57%存在。
DSA：造影劑包裹的橢圓形、條索狀或不規則形低密度影象，有造影劑殘留。
前降支血栓形成及抽吸後
讀片進階2
如何識別鈣化病變造影特徵？
北京安貞醫院心內科喬岩介紹，嚴重鈣化病變是PCI的主要挑戰之一，增加操作難度，影響PCI效果，降低PCI成功率以及增加操作併發症。仔細識別冠脈鈣化徵象與程度對於介入治療的結果非常重要。
造影識別冠脈鈣化
圖像採集
推注對比劑前務必預留鈣化觀察「窗口」
多體位投照，重點展示存在鈣化的靶病變血管節段
圖像觀察
注射對比劑前心動周期仔細觀察，必要時減慢幀速
長軸或展開體位有利於觀察鈣化的範圍（或長度）
短縮體位有利於估計化弧度（分度）和深度（內膜或外膜）
仔細觀察毛玻璃樣或雲霧影（hazy appearance），內膜鈣化？
造影冠脈鈣化的分度與類型
鈣化病變的常見病變類型
無/輕度：透視下無明顯鈣化
中度：在注射對比劑前心動周期可見，僅一側血管壁受累
重度：在注射對比劑前無需心臟運動即可見，通常累及血管壁兩側
鈣化病變的深度
淺表：鈣化靠近管腔
深部：鈣化靠近外膜
管腔瀰漫毛玻璃影提示嚴重鈣化
展開體位觀察鈣化長度
短縮體位觀察鈣化的弧度和厚度
冠脈造影診斷鈣化
優點：冠脈造影后肉眼觀察，簡便易行，特異性高。
缺點：敏感性偏低，鈣化程度判斷不夠精確，難以判斷鈣化在管腔的分布，無法判斷鈣化與斑塊的特徵。
讀片進階3
側支循環的造影要點
首都醫科大學宣武醫院心內科許驥詳細介紹了側支循環的概念、分類、分級和造影要點。
側支循環概念
在冠狀動脈及其分支之間存在著許多潛在的交通血管，直徑在20～200μm，正常情況下即存在。冠脈狹窄時開放並增生，逐漸轉為較大的血管，具備平滑肌結構。
血管閉塞後24小時內被動擴張，形成側支循環；
血管閉塞後3周～半年，進一步增殖，血管可達1mm以上；血管開通後側支循環功能迅速消失。
側支循環的分類
1. 冠狀動脈間的側支
（1）LADPD
· 最常見
· 走行在室間隔內
· 直徑一般＜1mm
LAD-間隔支-PD形成側支
（2）圓錐支LAD；或銳緣支LAD；或右室支LAD
· 較間隔支更粗大
· 更迂曲
· 常以銳角進入LAD
銳緣支-LAD；銳緣支-間隔支-LAD；PD-間隔支-LAD
（3）LADRCA末梢直接形成的側支
· 較間隔支更粗大
· 位於心外膜下
（4）RCALCX末梢直接側支
· 心外膜下側支
（5）RCA竇房結/房室結動脈LCA
· 路徑最短的側支
· 一般細小
· 經心房側支
竇房結支-LAD形成的經心房側支循環
（6）LADLCX發出的後降支
· 部分由間隔支形成側支
· 其它是心外膜下側支
2. 冠狀動脈內的側支
（1）同一冠狀動脈內不同分支之間形成的側支
· RCA：各分支之間
· LAD：不同D之間
· LCX：不同OM之間
· 大多是心外膜下側支
右室支-右室支形成的心外膜側支循環
（2）同一冠狀動脈閉塞段前後血管之間微小血管網形成的側支
· 可能是滋養血管形成側支
· 非常細小
· 有些可以作為導絲通過路徑，但大多數是陷阱
自身細小分支形成側支
表2 不同側支循環的特點
側支循環的分級
1. Rentrop分級
0級：無
I級：勉強看到側支循環，心外膜靶血管不顯影
II級：部分側支循環，造影劑進入，不能使心外膜靶血管完全顯影
III級：完全灌注，心外膜靶血管完全顯影
2. 微導管造影分級
0級：微導管造影不能顯示良好的側支循環
I級：微導管造影能顯示良好的側支循環
II級：直接冠狀動脈造影能顯示良好的側支循環
3. CC分級
CC 0級：可視但不連續的細小側支
CC 1級：可視的細小線狀連續側支但直徑≤300μm
CC 2級：可視的連續分支樣側支且直徑≥400μm
側支循環的造影要點
有記錄側支循環的意識
多體位造影
儘量雙側造影
曝光時間要足夠長
足量的造影劑，但推注造影劑時間要適中
血管暴露要充分
必要時進行選擇性側支循環造影