B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是目前在心衰診療中應用最廣泛的生物標記物，它們不僅有助於急性慢心衰的診斷和鑑別診斷，而且還與心功能分級基本一致。因此，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》在心衰的診斷流程中特意強調了BNP/NT-proBNP不可替代的重要地位：BNP<100 ng/L，NT-proBNP＜300 ng/L時，通常可排除急性心衰；而BNP<35 ng/L，NT-proBNP＜125 ng/L時，通常可排除慢性心衰。這似乎給大家一種印象：BNP不高就不能診斷心衰。那麼事實真的是這樣嗎？我們先看一個病例。
作者：人間世
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圖1 心衰診斷流程圖
患者56歲男性，既往有擴張性心肌病病史，長期規律用藥，近期出現呼吸困難明顯加重，端坐呼吸，伴有雙下肢重度水腫，查體：BP 96/60 mmHg，P 106次/分，雙肺可聞及大量濕囉音，心音低鈍。
急查心電圖：房顫心律，肢體導聯低電壓，胸前導聯R波遞增不良。
圖2 心電圖
胸片示：心影增大，雙肺淤血，肋膈角模糊，圖3。
圖3 胸片
超聲心動圖示：LA 73 mm，LV 75 mm，EF 20%，全心增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣大量反流，心功能減低，肺動脈高壓，心包積液。
無論怎麼看，這都是一個教科書式的標準心衰病例，但是急查的BNP結果卻十分出乎意料：BNP水平只有202 ng/L。通常，BNP水平與心功能嚴重程度呈正相關，而本病例卻完全不符合這種情況。
難道是BNP半衰期太短，留取血樣後放置時間太久以致部分BNP降解？於是與檢驗科聯繫好後，再次留取血樣急查BNP，然而結果基本同前。
難道不是心衰？但是患者病史、症狀、體徵、胸片和超聲心動圖都明顯支持心衰的診斷。
綜合考慮，該患者終末期心衰的診斷還是成立的，只是與常見的嚴重心衰患者相比，該患者的BNP呈現為與心功能嚴重程度不匹配的反常正常化。
回顧文獻發現，這種BNP反常正常化的終末期心衰並不少見，而且往往提示預後不良。The American Journal of Cardiology上發表的一項臨床研究，共納入了218例連續收集的擴張型心肌病所致終末期心衰病例，其中有62例(28%)出現了血漿BNP水平相對正常(≤ 400 pg/ml)的現象。與BNP升高的患者相比，BNP正常組的全因死亡率更高（48% vs. 76%，P<0.001）。
圖4 終末期心衰患者BNP正常組預後更差
終末期心衰患者為什麼會出現反常正常化的BNP呢？目前機制尚不明確。有研究認為，終末期心衰患者由於左心室舒張末容積顯著增加，而過度擴張的心室壁對應力負荷的反應能力下降，以致BNP分泌不再成比例，表現為BNP反常減少。也有學者認為，這可能與終末期心衰患者BNP生成途徑及清除降解途徑改變有關。
總之，BNP/NT-proBNP在心衰的診斷、治療和預後判斷中的應用價值，大家都有目共睹。但是臨床情況千變萬化，輔助檢查結果的影響因素錯綜複雜，我們對疾病的總體把握絕不能過度地依賴某一項檢查結果，而應綜合相關臨床表現才能作出最符合邏輯的診斷。
參考文獻：
[1] Huang B, Shen J, Li L, et al. Effect of B-Type Natriuretic Peptide Level on Long-Term Outcome in Patients With End-Stage Heart Failure[J]. The American journal of cardiology, 2016, 118(3): 383-388.
[2] 中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J]. 中華心血管病雜誌, 2018, 10(46).