陸國平：Lp（a）升高是否需要干預？｜GW-ICC 2019

Lp（a）是一種富含膽固醇的脂蛋白。流行病學研究顯示，Lp（a）>50 mg/dL是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的獨立預測因子。然而，降低Lp（a）的治療選擇仍然有限。Lp（a）升高是否需要干預呢？在第三十屆長城心臟病學會議上，來自上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的陸國平教授對這一話題進行了詳細闡述。

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陸國平教授認為，首先要回答兩個問題：一是，Lp（a）與心血管疾病（CVD）是否有關；二是，Lp（a）相關治療是否獲益？

Lp（a）與CVD是否有關？

ERGOU等薈萃分析了36項前瞻性研究，共126634例患者。研究結果顯示，血漿脂蛋白（a）濃度升高者發生冠心病相對危險比（RR）為1.16（95%CI 1.11~1.22，P<0.05）；在血脂和其他冠心病的危險因素校正後，RR為1.13（95%CI 1.09~1.18，P<0.05）。另一項研究顯示，LPA基因中兩種基因突變（rs10455872和rs3798220）可使血漿脂蛋白（a）濃度，並使冠心病的發病率增加（OR值分別為1.47和1.68）。

從流行病學及基因遺傳學角度均證實，Lp（a）是心血管疾病（包括心肌梗死、卒中和外周血管疾病，以及鈣化主動脈瓣狹窄）的獨立危險因素。

另有研究證實，Lp（a）的CVD風險獨立於LDL-C（OR值為1.61）。此外，FOURIER研究根據Lp（a）水平將患者分為四組，結果顯示：Lp（a）基線水平高的患者組，心血管風險顯著增加。ODYSSEY研究也顯示，無論用他汀類藥物組或安慰劑組患者，基線Lp（a）均可預測MACE事件和非致死性心肌梗死。

綜上，Lp（a）增加CVD風險，需要進行干預。

圖1 Lp（a）致動脈粥樣硬化的機制

Lp（a）相關治療是否獲益？

哪些藥物能夠降低Lp（a）水平呢？PROFICIO研究納入10項臨床試驗進行匯總分析，結果顯示，PCSK9抑制劑Evolocumab可降低Lp（a）水平達23%。該研究也證實，PCSK9抑制劑降低Lp（a）作用持久而恆定，與LDL-C相似。

ODYSSEY OUTCOMES研究結果顯示，PCSK9抑制劑可顯著降低Lp（a）水平，且基線Lp（a）水平越高，Lp（a）的絕對降幅越大。亞組分析結果顯示，Lp（a）較基線降低15 mg/dL，MACE、非致死性心梗事件風險顯著降低，該臨床獲益獨立於降低LDL-C作用之外。

目前，新型藥物ASOs-apo能抑制apo（a）等位基因的表達，使Lp（a）的組裝受阻，降低Lp（a）血漿水平降低，是唯一針對Lp（a）設計的藥物。一期臨床研究結果顯示，Lp（a）個體最大降幅達88%，是降低Lp（a）治療的新希望。

小 結

Lp（a）是CVD獨立危險因子，且獨立於LDL-C，是他汀類藥物治療後的心血管剩留風險因素，ASCVD（冠心病）患者若伴有Lp（a）升高，患者將有更高的事件發生率。

PCSK9抑制劑可降低Lp（a）30%左右。FOURIER研究、ODYSSEY OUTCOME研究亞組均顯示出臨床獲益。

ASOs-apo（a）是目前唯一針對Lp（a）設計的藥物，個體降幅可達80%-90%，目前正啟動相關臨床研究。

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