這是位因咳嗽、咳痰求醫的患者，一年間，抗感染、抗結核等治療手段逐一嘗試，但患者症狀仍在短暫好轉後迅速反覆，相關輔助檢查都沒有明確特殊提示！診治陷入困局……肺部陰影難道是肺癌？溶骨性破壞灶難道是骨轉移？
最終，輔助科室的分析起了哪些關鍵性作用？被觀眾們連連「膜拜」的經驗之談是什麼？為何大家都在苦口婆心地強調是「多學科溝通」使得診治柳暗花明？
患者女性，41歲，2014年6月2日入院。
主訴
反覆咳嗽、咳痰1年余，腰痛9月。
病史
1年余前無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發性單聲咳，咳黃粘痰，量少，伴活動後氣促。有咽痛、聲嘶，右踝部片狀皮疹，外院抗感染（具體不詳）治療後好轉。9個月前再次出現咳嗽，發熱，熱峰40℃，間斷頭痛，伴腰痛，胸部CT提示右下肺內基底段小結節影，行「胸腔鏡下右下肺結節切除術+胸膜粘連烙斷術」，術後病理：炎性假瘤，並予抗感染治療（具體不詳），上述症狀稍有好轉。2個月前上述症狀復發，外院予「克林黴素+頭孢曲松+氟康唑」治療，症狀未明顯緩解。考慮「肺結核」可能性大，予「異煙肼、利福平、吡嗪醯胺、乙胺丁醇」抗結核治療，發熱、咳嗽緩解，但腰痛同前。現為進一步診治，門診擬「肺部陰影查因」收入我科。
既往史
否認高血壓、糖尿病、肝炎病史。
手術史
2013年9月6日行「胸腔鏡下右下肺結節切除術+胸膜粘連烙斷術」
個人史
否認吸煙和嗜酒史，否認過敏和輸血史。
婚育史
已婚已育，配偶及子女體健。
家族史
否認家族遺傳病史。
查體
體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸16次/分，血壓 130/86mmHg，SpO2（吸空氣）98%。輕度貧血貌，營養中等，唇甲無紫紺。全身淺表淋巴結未觸及，氣管居中。呼吸平順，胸廓無畸形，觸診語顫正常，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及乾濕羅音。心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音存在。雙下肢無浮腫。第3-9胸椎和第1-4腰椎有壓痛和叩擊痛。
病例特點
中年女性，慢性病程。以「反覆咳嗽、咳痰1年余 ，腰痛9月」為主訴，查體可見輕度貧血貌，第3-9胸椎和第1-4腰椎有壓痛和叩擊痛。影像學提示肺部多發陰影以及骨質破壞，考慮轉移性病變。病理組織學提示肺炎性假瘤。外院抗感染治療欠佳，抗結核治療曾好轉。
入院診斷
肺部陰影查因：肺癌？
輔助檢查
1、血常規：白細胞 10.63×10^9/L，中性粒細胞比率 76.6 %，紅細胞 3.37×10^12/L，血紅蛋白 81 g/L，血小板334×10^9/L
2、尿、大便常規無異常
3、降鈣素原檢測：0.26ng/mL、血沉 140 mm/h
4、生化、肝、腎功能、肺腫瘤指標、真菌檢查無異常
5、結核相關檢查：三次TB－DNA、 結核桿菌抗體測定、γ-干擾素釋放試驗：陰性；結核感染T細胞:A孔 6個；B孔 6個
6、IgG4 37mg/dl；P-ANCA、C-ANCA：陰性
7、抗核小體抗體 、抗SS-A抗體 、抗SS-B抗體 、抗Sc1-70抗體，抗Sm抗體，抗著絲點B蛋白抗體，抗Jo-1抗體，抗nRNP/Sm抗體，抗核糖核蛋白抗體，抗組蛋白抗體，抗雙鏈 DNA 抗體 均為陰性
8、胸部CT檢查：
9、全身Pet-CT檢查
10、
診療思路
患者反覆發熱、肺部病變、骨質破壞並修復，肺活檢病理肉芽腫性炎症，伴有壞死，診斷定位在可以引起壞死的肉芽腫性炎症的感染性疾病，考慮可能是特殊病原菌，包括：奴卡菌、馬爾尼菲藍狀菌、毛黴菌、非結核分枝桿菌等。
行「左肺上葉穿刺活檢術+VATS左胸粘連松解+左肺上葉楔形切除」，術中由微生物室醫師進行對標本取樣處理。在肺組織直接研磨塗片發現抗酸桿菌，組織培養見鳥結核分枝桿菌。
最後診斷
播散性非結核桿菌病（鳥分枝桿菌累及肺、骨）
直播現場，專家對標本進行了細緻入微的分析
曾慶思教授
影像學檢查是呼吸與危重症學員的基本功，PCCM學員應該具備良好的閱片能力。患者雙肺紋理增著，左上肺前段縱隔旁見一團塊狀影，約4×4cm，呈現不均勻強化，可見毛刺征和斑片狀模糊影，左舌葉可見大結節密度影，大小約2.6×2.2cm。右下肺背段、後基底段斑片狀模糊影。有肺門、縱隔淋巴結腫大，部分融合。兩側肋骨、胸椎、左側肩胛骨可見骨質破壞。對比外院PET-CT，原來破壞的骨質大部分修復，新出現很多溶骨性破壞灶。綜上所述，首先考慮診斷腫瘤併骨轉移，但也不排除特殊病原菌感染。
顧瑩瑩教授
支氣管鏡經取材質量好，患者送檢組織支氣管管壁增厚，纖維組織增生，淋巴細胞浸潤，肺泡腔內可見少量泡沫細胞，肺泡上皮立方化生，考慮支氣管慢性炎症伴間質性肺炎。複診外院組織病理學玻片，可見多個多核巨細胞，伴有壞死，組織改變為肺肉芽腫性炎症。病理科醫生應多與臨床醫生及時溝通，提醒特殊病原菌感染的可能性。
管婧老師
患者多次結核、真菌和腫瘤相關檢查均陰性，多次左上肺肺組織活檢和培養均無特異結果。最後肺組織直接研磨塗片發現抗酸桿菌，再進行組織培養可見鳥結核分枝桿菌。因此，多學科團隊聯合利用學科互補優勢，建立更為科學、便捷的多學科診療體系，共同評估、診斷、決策、干預和解決疑難問題，共享經驗，以提高醫學診療水平。
葉楓教授
1、NTM發病率高，應該引起臨床醫生關注；2、患者發熱、肺部多部位多形性占位伴有溶骨性破壞和修復，應該考慮慢性感染性病變，包括：分枝桿菌病、馬爾尼菲藍狀菌病、奴卡菌病、放線菌病等特殊病原菌病；3、病理對感染性疾病診斷非常重要，但對於感染性疾病，更應該重視無菌性培養；4、NTM常發生於結構性肺部疾病的基礎上，對於無結構性肺部疾病患者，還應注意患者免疫功能；5、應嚴格把握NTM患者手術的適應症；6、PCCM學員要多關注學科新的發展和專業術語的合理運用。
張挪富教授
1、應重視外院的臨床資料檢查，如影像學、病理；2、PCCM學員注意抓住細節，掌握疾病診斷與鑑別診斷；3、PCCM學員要重視學習影像基本功，提高臨床技能。4、臨床醫生要注重臨床標本病原學的檢查，重視標本的質量。
李時悅教授
這是很值得學習的病例，1、診療過程注重臨床特點，抓住患者發熱、肺部占位以及骨質破壞與修復的特點，在有關輔助檢查沒有明確特殊提示的情況下，沿著臨床特點抓住特殊病原菌的可能性；2、臨床醫生應該注意多學科溝通，例如組織病理可見泡沫細胞、巨噬細胞；3、應重視PCCM學員的全方位培養，如影像學、病理學、微生物學。