心電圖是診斷心律失常最便捷的工具，然而由於記錄時間有限，心電圖提供的信息有時候並不完全，需要更準確的工具對可能的猜想進行佐證。今天我們通過一個案例來學習隱藏在心電圖背後的故事。
作者：林高峰
單位：北京醫院心血管內科
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奇怪的房室傳導阻滯
55歲男性因主訴「新發頭暈」就診，症狀每次持續5-10秒。追溯病史，既往曾因心悸症狀行心電圖檢查，診斷為頻發房性期前收縮/早搏（Premature atrial contractions, PACs）和頻發室性期前收縮/早搏（Premature ventricular contractions, PVCs）。就診後複查心電圖（見圖1），結果為正常竇性心律，房室傳導功能正常，未發現心率緩慢。為進一步明確診斷，醫生為患者安排了動態心電圖（Holter）檢查。
圖1 就診後首次心電圖
進行Holter檢查過程中，患者再發頭暈症狀，此時心電圖結果提示為二度房室傳導阻滯（見圖2）。按照指南來說，「症狀性心動過緩」是不是就該植入起搏器了呢？
圖2 頭暈症狀發作時出現二度房室傳導阻滯
除了頭暈症狀之外，患者還出現了心悸症狀，此症狀發作時心電圖出現了交界性期前收縮/早搏（Premature junctional beats）（見圖3）。
圖3 心悸症狀發作時出現交界性期前收縮
進一步分析動態心電圖，在頭暈、心悸症狀發作之外，患者的房室結傳導功能完全正常。進行運動負荷試驗時，最快心率達到了166次/分的水平。那麼，患者的二度房室傳導阻滯原因為何呢？是否存在房室結功能異常呢？是否跟交界性期前收縮有關呢？對於體表心電圖診治不明的心律失常，腔內電生理檢查無疑是診斷的金標準。
腔內電生理檢查提示房室結傳導功能均正常，AH間期和HV間期均在正常範圍內（見圖4）。儘管沒有發現明顯的跳躍現象，術中醫生還嘗試對房室結進行了慢徑消融。
圖4 腔內電生理檢查提示房室結傳導功能正常
第二次入院
術後隨訪過程中，患者的二度房室傳導阻滯和交界性早搏依然存在，於是醫生高度懷疑房室傳導阻滯可能與交界性早搏有關。為了驗證這一想法，在持續心電監護的情況下醫生開始給患者口服氟卡尼治療。然而，出乎意料的是，服藥後患者的早搏不僅沒有減少，反而隨著用量增大（50mg，1天2次150mg，1天2次）逐漸增多（見圖5），且出現了2：1房室傳導阻滯（見圖6）。停用氟卡尼後患者的心率又恢復服藥前的水平。患者拒絕永久起搏器植入，出院返家。
圖5 交界性早搏（代表未下傳激動心室的早搏，*代表下傳激動心室的早搏）
圖6 2：1房室傳導阻滯
第三次入院
出院1年半左右，患者因症狀加重再次入院，此時患者在未服用藥物的情況下心電圖出現3：1~2：1的房室傳導阻滯（見圖7）。
圖7 患者在未服用藥物的情況下出現2：1房室傳導阻滯
為進一步診療，醫生再次為患者進行電生理檢查。再次測量房室結傳導功能（AH和HV間期）仍在正常範圍內。術中以650ms的周長起搏心房時出現2：1房室傳導阻滯（見圖8）。阻滯均在清晰的希氏束電位後出現，由此證明，浦肯野纖維或心室與房室結之間可能存在折返環路，干擾了正常竇性心律的下傳。
圖8 以650ms的周長起搏心房後出現2：1房室傳導阻滯
圖9 心室與房室結之間的旁路干擾了房室結的正常功能
接下來，順理成章地，術者應用三維標測系統對房室結區域進行標測（見圖10），雖然並未標測到明確的旁道，但術者還是在希氏束下2-5mm左右的區域嘗試放電消融。消融過程中患者的房室結恢復1：1傳導，交界性早搏消失，心率恢復正常。
圖10 三維標測示意圖
圖11 消融術後正常心電圖
干擾現象
為理解干擾現象，首先需從心臟不應期說起。正常心臟電活動分為有效不應期（ERP）、相對不應期（RRP）和興奮期（EP）。ERP內的刺激均不能引起心肌細胞興奮；而心肌細胞處於RRP內時需用比閾強度高2-4倍的刺激強度才能引起興奮，落入RRP內的刺激表現為傳導的延緩直至脫落。不同類型房室傳導阻滯的機制為不同程度的不應期改變（見圖12）：
一度房室傳導阻滯：RRP延長而無EP；
二度I型房室傳導阻滯：RRP延長為主；
二度II型房室傳導阻滯：ERP延長為主；
三度房室傳導阻滯：ERP延長至整個心動周期。
圖12 不同房室傳導阻滯的不應期改變
而該患者的房室結和希浦系統不存在病變，處於正常的不應期。心室與房室結之間的旁道導致房室結提前激動，引起節律重整，當竇性心律再次下傳時，恰好遇到房室結的不應期，從而引起房室傳導阻滯，這種現象被稱為干擾性房室脫節（Interferential atrioventricular dissociation）。
案例思考
回顧該病例，心電圖雖是「房室傳導阻滯」的表現，然而經電生理檢查證實並非真正的傳導阻滯，而是心室-房室結之間的旁路干擾所導致的房室脫節。我們可以通過一個梯形圖更形象地理解這一心電現象（見圖13）。治療過程中，醫生從心電圖入手，反覆驗證，一探究竟，找出疾病背後的機制，通過另闢蹊徑的消融方法解決問題，而不是傳統思維的起搏器植入。
圖13 患者心電現象的梯形圖解析
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