醫脈通導讀
為進一步規範和加強流感臨床診治工作，減少重症流感發生，降低病死率，國家衛生健康委員會在《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》的基礎上，結合近期國內外研究成果及我國既往流感診療經驗，制定本診療方案。
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主要的修改為（正文中加粗部分為修改部分）：
（1）檢查：更換4種病原學檢查順序，主要調換病毒核酸檢測、病毒抗原檢測和血清學檢測、病毒分離培養順序。影像學表現增加急性壞死性腦病CT或MRI相關內容
（2）診斷：增加流感流行季節和散發季節病原學檢測情況，及增加對流行病學史的描述。
（3）治療：增加對1歲以下兒童奧司他韋的推薦劑量和血凝素抑制劑阿比多爾用法用量。細化對重症病例的治療。
（4）增加醫院感染控制措施
（5）藥物預防中，完善藥物使用
病原學
流感病毒屬於正粘病毒科，為單股、負鏈、分節段RNA病毒。根據核蛋白和基質蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。
流行病學
1.傳染源
患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒3～7 天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過1周。
2.傳播途徑
主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內，也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。
3.易感人群
人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型/系的流感病毒感染。
4.重症病例的高危人群
下列人群感染流感病毒後較易發展為重症病例應給予高度重視，儘早進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查，給予抗病毒藥物治療。
（1）年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發生嚴重併發症）；
（2）年齡≥65歲的老年人；
（3）伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等；
（4）肥胖者[體重指數（BMI）大於]；
（5）妊娠及圍產期婦女。
發病機制及病理改變
1.發病機制
甲、乙型流感病毒通過血凝素（HA）與呼吸道上皮細胞表面的唾液酸受體結合啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入宿主細胞，病毒基因組在細胞核內進行轉錄和複製，複製出大量新的子代病毒並感染其他細胞。流感病毒感染人體後，可誘發細胞因子風暴，導致全身炎症反應，從而導致ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種併發症。
2.病理改變
（1）主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層黏膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重症病例可出現肺炎的改變；
（2）重症病例可出現肺炎的改變；
（3）危重症者可合併瀰漫性肺泡損害；
（4）合併腦病時出現腦組織瀰漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現為丘腦為主的對稱性壞死性病變；
（5）合併心臟損害時出現間質出血、淋巴細胞浸潤、心肌細胞腫脹和壞死等心肌炎的表現。
臨床表現和實驗室檢查
潛伏期一般為1～7 天，多為2～4 天。
1.臨床表現
（1）主要以發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39～40℃
（2）可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食慾減退等全身症狀（3）常有咽喉痛、乾咳，可有鼻塞、流涕、胸骨後不適，顏面潮紅，眼結膜充血等
（4）部分患者症狀輕微或無流感症狀
（5）感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現
無併發症者呈自限性，多於發病3～4天後發熱逐漸消退，全身症狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需較長時間。
2.併發症
肺炎是最常見的併發症，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發性病毒性肺炎，重症流感患者容易合併細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現ARDS。其他併發症有神經系統損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿毒性休克等。
3.實驗室檢查
（1）血常規：
外周血白細胞總數一般不高或降低，重症病例淋巴細胞計數明顯降低。
（2）血生化：
可有天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數病例肌酸激酶高；部分病例出現低鉀血症等電解質紊亂。休克病例血乳酸可升高。
（3）動脈血氣分析：
重症患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數下降，酸鹼失衡。
（4）腦脊液：
中樞神經系統受累者細胞數和蛋白可正常或升高；急性壞死性腦病典型表現為細胞數大致正常，蛋白增高。
（5）病原學相關檢查：
病毒抗原檢測：
病毒抗原檢測可採用膠體金法和免疫螢光法。抗原檢測速度快，但敏感性低於核酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除流感。
病毒核酸檢測：
病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區分病毒類型和亞型。目前主要包括實時螢光定量PCR 和快速多重PCR。螢光定量PCR法可檢測呼吸道標本（鼻拭子、咽拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，且可區分流感病毒亞型。對重症患者，檢測下呼吸道（痰或氣管抽取物）標本更加準確。
病毒培養分離：
從呼吸道標本培養分離出流感病毒是流感診斷的金標準。但病毒培養周期較長，生物安全條件要求高，不建議應用於臨床診療。
血清學檢測：
IgG抗體水平恢復期比急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM抗體檢測敏感性較低，不建議常規使用。
4.影像學表現
（1）並發肺炎者影像學表現為肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可發展為雙肺瀰漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。
（2）急性壞死性腦病CT或MRI可見對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側丘腦、腦室周圍白質、內囊、殼核、腦幹被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側）和小腦髓質等。
診斷
主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。
在流感流行季節，即使臨床表現不典型，特別是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應行病原學檢測。
在流感散發季節，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。
1.臨床診斷病例
有流行病學史（發病前7天內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬於流感樣病例聚集發病者之一，或有明確傳染他人的證據）和上述流感臨床表現，且排除其他引起流感樣症狀的疾病。
2.確定診斷病例
有上述流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：
（1）流感病毒核酸檢測陽性。
（2）流感抗原檢測陽性。
（3）流感病毒培養分離陽性。
（4）急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。
重症與危重症病例
1.出現以下情況之一者為重症病例
（1）持續高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；
（2）呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；
（3）神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；
（4）嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水錶現；
（5）合併肺炎；
（6）原有基礎疾病明顯加重；
（7）需住院治療的其他臨床情況。
2.出現以下情況之一者為危重病例
（1）呼吸衰竭；
（2）急性壞死性腦病；
（3）膿毒性休克；
（4）多器官功能不全；
（5）出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。
鑑別診斷
1.普通感冒
流感的全身症狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助於鑑別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的病原學證據。
2.其他上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與症狀主要限於相應部位。流感病原學檢查陰性。
3.其他下呼吸道感染
（1）流感有咳嗽症狀或合併氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑑別；
（2）合併肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑑別。
治療
1.基本原則
（1）對臨床診斷病例和確診病例應儘早隔離治療。
（2）住院治療標準（滿足下列標準任意1條）：
基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。
符合重症或危重流感診斷標準。
（3）非住院患者居家隔離，保持房間通風，佩戴口罩。充分休息，多飲水，飲食應當易於消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。
（4）流感病毒感染高危人群容易引發重症流感，儘早抗病毒治療可減輕症狀，減少併發症，縮短病程，降低病死率。
（5）避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。
（6）合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸製劑。辨證使用中醫藥。
2.對症治療
高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度採用適當的方式進行氧療。
3.抗病毒治療
（1）抗流感病毒治療時機
重症或有重症流感高危因素的患者，應儘早給予經驗性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。發病48小時內進行抗病毒治療可減少併發症、降低病死率、縮短住院時間；發病時間超過48小時的重症患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重症且無重症流感高危因素的患者，在發病48小時內，充分評價風險和收益後，再考慮是否給予抗病毒治療。
（2）抗流感病毒藥物
我國目前上市的藥物有神經氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。
1）神經氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效，包括以下幾種：
奧司他韋（膠囊/顆粒）：
成人劑量每次75mg，每日2次。
1歲以下兒童推薦劑量：0～8月齡，每次3.0 mg/kg，每日2 次；9～11 月齡，每次3.5mg/kg，每日2次。
1 歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg 者，每次30mg，每日2次；體重15～23kg 者，每次45mg，每日2次；體重23～40kg 者，每次60mg，
每日2次；體重大於40kg者，每次75mg，每日2次。療程5天，重症患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。
扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用於成人及7歲以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（間隔12小時），療程5天。慢性呼吸系統疾病患者用藥後發生支氣管痙攣的風險較高，應慎用。
帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小於30天新生兒6mg/kg，31～90 天嬰兒8mg/kg，91天～17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重症患者療程可適當延長。
2）血凝素抑制劑阿比多爾：可用於成人甲、乙型流感的治療。用量為每次200mg，每日3次，療程5天。我國臨床應用數據有限，需密切觀察療效和不良反應。
3）M2離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺：針對甲型流感病毒，但對目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用。
4.重症病例的治療
治療原則：積極治療原發病，防治併發症，並進行有效的器官保護和功能支持。
（1）低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表現，需要密切監護，及時給予相應的治療，包括常規氧療、鼻導管高流量氧療、無創通氣或有創機械通氣等。對難治性低氧血症患者，可考慮使用體外膜肺氧合（ECMO）。出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。
（2）對於重症流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫院可根據核酸檢測結果適當延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑量或聯合應用兩種神經氨酸酶抑制劑治療。
（3）重症流感患者常合併細菌或真菌感染，需密切關注病情變化，積極留取標本送檢病原學，及時、合理應用抗細菌或抗真菌藥物。
（4）合併神經系統併發症時應給予降顱壓、鎮靜止驚等對症處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質激素和丙種球蛋白等治療。
5.中醫治療（同2018年修訂版）
醫院感染控制措施
1.落實門急診預檢分診制度，做好患者分流。提供手衛生、呼吸道衛生和咳嗽禮儀指導，引導有呼吸道症狀的患者及陪同人員佩戴醫用外科口罩。
2.有條件的醫療機構應分開安置流感疑似和確診患者，患者外出檢查、轉科或轉院途中應佩戴醫用外科口罩。限制疑似或確診患者探視或陪護，減少住院患者感染流感。
3.加強病房通風，並做好診室、病房、辦公室和值班室等區域物體表面的清潔和消毒。
4.按照要求處理醫療廢物，患者轉出或離院後進行終末消毒。
預防
1.疫苗接種
接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可降低接種者罹患流感和發生嚴重併發症的風險。推薦60歲及以上老年人、6月齡至5歲兒童、孕婦、6月齡以下兒童家庭成員和看護人員、慢性病患者和醫務人員等重點人群，每年優先接種流感疫苗。
2.藥物預防
藥物預防不能代替疫苗接種。建議對有重症流感高危因素的密切接觸者（且未接種疫苗或接種疫苗後尚未獲得免疫力）進行暴露後藥物預防，建議不要遲於暴露後48小時用藥。可使用奧司他韋和扎那米韋等（劑量同治療量/次，每日一次，使用7天）。
3.一般預防措施
保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強體質；勤洗手；保持環境清潔和通風；在流感流行季節儘量減少到人群密集場所活動，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛生習慣，咳嗽或打噴嚏時，用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏後洗手，儘量避免觸摸眼睛、鼻或口；出現流感樣症狀應注意休息及自我隔離，前往公共場所或就醫過程中需戴口罩。
出處：中華人民共和國國家衛生健康委員會官網