作者：李青大夫 天津市泰達醫院
病例分享
患者為50歲男性，身高173cm，體重74kg。2010年痛風首次發作，2013年以後，間隔幾個月發作一次，後來幾天發作一次，已出現痛風石，一直使用雙氯芬酸鈉膠囊+秋水仙鹼止痛。自2019年6月18日開始服用非布司他，40mg每天。連續用藥兩周後驗血，尿酸由之前的約700µmol/L降到468µmol/L，繼續服用非布司他一周後尿酸降至396µmol/L。血肌酐升高，1月份為120µmol/L，6月份為185.6µmol/L，7月份為184.1µmol/L。血壓升高，今年1月份體檢血壓為152/95mmHg，近期檢查血壓為140/90mmHg，未患有糖尿病，雙腎結石病史15年，左腎略有萎縮。患者的估算腎小球濾過率為44.22ml/min，屬於慢性腎臟病（CKD）3b期，中度腎衰。
患者疑問，腎衰是由什麼原因導致的，下一步該怎麼治療？
病因分析
根據病史分析，該名患者的腎衰應該是痛風性腎病，並且與長期服用雙氯芬酸鈉也有一定關係。
原因一：尿酸控制不佳
高尿酸血症不僅會導致痛風，也會導致腎損害，稱之為痛風性腎病。同時，高尿酸血症不僅是新發慢性腎臟病的獨立危險因素，也是促進腎病進展的獨立危險因素。研究證實，血尿酸每升高60umol/L，腎臟病風險即增加7%～11%，腎功能惡化的風險增加14%。
與血尿酸正常人群相比，血尿酸水平在420～534umol/L的人群新發腎臟疾病的危險增加2倍，而血尿酸≥540umol/L的人群新發腎臟疾病風險增至3倍。血尿酸水平男性≥420umol/L、女性≥360umol/L者發生終末期腎病（尿毒症）的危險分別增加4倍和9倍。這位患者長期高尿酸控制不佳，發生腎衰竭也是必然結果。
原因二：長期服用非甾體抗炎藥
患者所服用的雙氯芬酸鈉是一種解熱鎮痛藥（非甾體抗炎藥），此類藥物的主要不良反應之一就是導致急、慢性腎小管間質損傷，長期服用可導致慢性腎衰竭。
此外，解熱鎮痛藥這個「大家族」中，我們耳熟能詳的藥品還有阿司匹林、消炎痛、安乃近、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布等。這些藥物具有止痛、抗炎、抗風濕的作用，臨床應用較廣，主要用於退燒，各種止痛，風濕、類風濕及各種關節炎，痛風急性發作，以及部分自身免疫性疾病等的治療。但臨床上，因解熱鎮痛藥導致的急、慢性腎衰竭並不少見，但更常見的是慢性腎衰竭患者不當使用此類藥物導致腎衰加重。
如何治療？
1.嚴格控制尿酸達標
長期控制血尿酸水平使之達標是控制痛風發作最有效的措施，也是預防和減輕痛風性腎病的最有效措施。1次痛風發作應將尿酸控制在360umol/L以下，2次及以上痛風發作、痛風石或者痛風性腎病患者，應將尿酸進一步控制在300umol/L以下，並且後者應該長期服用降尿酸藥。那血尿酸達到多少就要開始藥物降尿酸治療呢？
只要有痛風發作，或者痛風石，或者痛風性腎臟病，血尿酸超過420umol/L就應該開始藥物降尿酸治療；沒有痛風發作，如果同時合併有心血管危險因素，比如高血壓、糖尿病、高脂血症、抽煙、肥胖、蛋白尿等，具備其中之一者，尿酸超過480umol/L就應該開始藥物降尿酸治療；如果沒有任何心血管危險因素，尿酸超過540umol/L也應該開始藥物降尿酸治療。
目前常用的降尿酸藥是別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆，前兩者通過抑制尿酸生成來降尿酸，後者是促進尿酸排泄來降尿酸，一般不建議聯合使用。這位患者已經開始使用非布司他，應繼續長期服用非布司他治療，將尿酸控制在300umol/L以下。
2、禁止再用解熱鎮痛藥
目前，急性痛風發作的治療藥物是秋水仙鹼、解熱鎮痛藥和糖皮質激素。前兩者是一線用藥，應首選使用。當這兩類藥無效或者患者已經發生慢性腎衰竭的情況下，應首選使用激素治療。一般情況下，也不建議聯合用藥。
這位患者已經發生腎衰，如果痛風再次發作，禁止使用秋水仙鹼和雙氯芬酸鈉，應該使用激素治療，如潑尼松或者甲潑尼龍，每天4～6片，服用一周即可。激素對腎臟無損傷，甚至對痛風性腎病和解熱鎮痛藥導致的腎小管間質損害還有治療作用，短期服用比較安全。
3、飲食控制
患者應堅持低鹽、低脂、低嘌呤、優質低蛋白的飲食模式。
4、嚴格控制血壓
患者應將血壓控制在130/80mmHg以下，首選沙坦類或者普利類降壓藥，必要時加用長效鈣拮抗劑。
5、糾正腎性貧血和鈣磷代謝障礙
一般來說，腎小球濾過率低於60ml/min就會出現腎性貧血和鈣磷代謝障礙。所以，應檢查有無上述情況並對症處理。
轉載自：李青科普