出品 | 搜狐健康
作者 | 吳施楠
編輯 | 袁月
糖尿病是目前已知併發症最多的疾病之一。糖尿病各種併發症中，糖尿病腎病（DKD）值得重點關注。DKD是慢性腎臟病，終末期腎臟病的首要病因，也是糖尿病患者發生心血管疾病和早發死亡的重要危險因素。
北京協和醫院內分泌科主任醫師李玉秀告訴搜狐健康，對於糖尿病患者來說，早期發現DKD的「蹤跡」特別重要。「糖友們」要做好規律監測，在確診糖尿病後，至少一年測一次尿蛋白，爭取在微量蛋白尿階段抓住治療的最佳窗口期。
糖尿病腎病是最常見、最嚴重的併發症之一
作為一種常見的內分泌代謝疾病，糖尿病最大的危害並不在於血糖的升高，而是其誘發的併發症。
「糖尿病併發症可分為微血管併發症和大血管併發症兩大類。DKD、視網膜病變等屬於微血管併發症，跟血糖管理得好不好相關性更大。而中風、心梗等屬於大血管併發症。」李玉秀補充道，在眾多併發症中，DKD是糖尿病患者最常見的慢性合併症之一。
為什麼要特彆強調重視DKD？李玉秀解釋說，隨著腎臟功能不斷下降，如果不能早期良好的控制，患者可能面臨的結局是終末期腎病。需要進行不能間斷的透析治療，帶來精神和體力的雙重摺磨。
事實上，這樣的發展趨勢已經反應在了調查數據中。隨著糖尿病發病率的升高，DKD引起的終末期腎臟病比例正在逐步攀升。此外，相關糖尿病登記報告結果顯示，由DKD引起的我國每年新增尿毒症患者數目將達到99萬人。提高公眾認知率、篩查率和合理治療率，讓糖尿病患者有意識的進行規律管理非常重要。
尿蛋白至少一年一測
蛋白尿是DKD最典型的症狀之一，是指尿液中的尿蛋白含量超過正常範圍。健康的人由於腎小球濾過膜和腎小管的作用，尿液中蛋白質的含量很少，檢測呈陰性。而糖尿病患者由於腎臟濾過功能異常，導致血液中白蛋白和高分子量蛋白進人尿液。所以尿蛋白既是影響腎功能進展的一個重要因素，也是反應病情好壞的一項關鍵指標。
臨床上常用尿蛋白肌酐比（UACR）來監測尿蛋白排出情況。李玉秀結合實際情況談到，DKD患者的病情是進行性的，首先是微量蛋白尿階段，也就是UACR在30—299 mg/g；接下來是顯性蛋白尿階段，UACR≥300 mg/g，此時患者尿中的白蛋白大量增加，腎功能進展及終末期腎病發生的風險也更高。最後，患者進入到終末期腎病階段。
雖然不同疾病階段的治療策略不同，但貫穿始終的一個重要指標就是尿蛋白。因此，確診糖尿病後，患者必須要做尿蛋白常規篩查，且至少一年測一次。有些患者3個月要複查，檢測頻率會更頻繁。
「我們希望在微量蛋白尿階段就發現，並立即啟動尿蛋白管理，使用相關藥物使UACR降幅超過30%並維持至少2年，延緩腎病的進展。」李玉秀強調，微量蛋白尿階段是臨床治療的最佳窗口期和可逆轉期。近年研究發現，在黃金逆轉期，21%—64%的DKD患者經過積極治療尿蛋白可轉陰。
如何延緩糖尿病腎病進展？
影響DKD患者預後的因素是多方面的，因此越來越多的觀點認為，DKD管理模式應是危險因素的全面防治及多學科管理模式。近年來，國內外權威的糖尿病指南已經做出相應調整，不再單純將降血糖作為首要的追求目標，而是把患者的心腎獲益、規範救治危及患者生命的重要併發症推向治療目標的前列。換言之，就是綜合防控糖尿病、心血管疾病和腎臟病。
從病理生理機制來看，2型糖尿病患者的慢性腎臟病發生髮展主要由三大因素共同驅動，包括血流動力學因素（血壓和/或腎小球內壓升高）、代謝因素（血糖控制差）以及炎症/纖維化因素。在這些因素的共同作用下，發生腎小管-間質損害和炎症、腎小球硬化、腎小球系膜擴張等病理改變，導致腎纖維化，最終慢性腎病進展。
李玉秀告訴搜狐健康，由於誘因眾多，發病機制複雜，以往糖尿病腎病治療手段比較少，只能用一些利尿、護腎的藥物，後來增加了SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑，。新型非甾體選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）非奈利酮的出現對現有的治療重要補充。它能夠直接抑製鹽皮質激素的過度激活，拮抗炎症和纖維化，延緩CKD進展的同時，降低心血管風險。為早期干預和心腎風險的全程管理提供了有效的手段，開啟了糖腎治療 「血壓、血糖、蛋白尿」管理的「金三角」新時代。
「目前，在DKD的臨床治療中，SGLT2抑制劑、GLP1受體激動劑、RAAS阻滯劑和非甾體鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）已經成為最重要的三大類藥物。但是『三管齊下』也只能延緩腎病的發展，還不能從根本上阻止DKD的發生。」李玉秀強調，在沒有「特效藥」前，提升自我管理意識，進行糖尿病腎病的綜合性預防才是關鍵。