攜帶TP53突變的伯基特淋巴瘤（BL）經標準化療免疫治療後通常預後不佳。過繼性嵌合抗原受體T（CAR-T）細胞療法可能成為治療難治/復發（r/r）BL的新範式，但其療效仍無定論。本文報道了一例攜帶TP53突變的r/r BL患者，經多方案化療後未達完全緩解（CR），並且進展迅速。患者接受了三明治療法（CAR19和CAR22 T細胞雞尾酒療法後達到了CR，然後接受自體造血幹細胞移植（ASCT）和序貫的CAR19和CAR22 T細胞雞尾酒療法）後獲得了長期無病生存。該病例的臨床演變和分子特徵可能為CAR-T療法克服與TP53基因突變相關的復發提供一些指導。
伯基特淋巴瘤（BL）是一種高度侵襲性的B細胞非霍奇金淋巴瘤（NHL），好發於成人和兒童。BL可分為局部型、散髮型和免疫缺陷相關亞型，結外受累程度高，腫瘤進展迅速，導致死亡率高，其特徵是MYC致癌基因易位介導的顯著腫瘤增殖。隨著NGS在臨床的廣泛應用，越來越多的基因突變被檢出。其中，位於17號染色體短臂的編碼p53蛋白的TP53是重要的抑癌基因，也是DNA修復、細胞周期停滯、細胞凋亡、衰老和自噬等過程中的重要因素。TP53是人類惡性腫瘤中常見的突變基因，存在於血液惡性腫瘤和各種實體瘤中，通常會引起核型異常。TP53錯義和無義突變是許多腫瘤的驅動突變和預後因素，並直接影響細胞周期過程，這與疾病進展和不良預後相關。攜帶TP53突變的BL經標準的化療免疫治療後預後較差。原則上，預後隨著腫瘤基因突變數量的增加而惡化。然而，一旦患者攜帶TP53突變，無論他們是否攜帶其他突變，預後都非常差。而且TP53突變患者的臨床表現與基因突變特徵相似，聯合突變患者的預後無明顯差異，提示TP53突變是決定性因素。
病例
患者26歲，於2017年8月因左頸部拇指大小腫塊7個月就診於當地醫院。患者被診斷為IV期BL（圖1）。淋巴結活檢的形態學和免疫組織化學結果與BL一致。患者接受了1個周期的R-HyperCVAD強化誘導化療（利妥昔單抗、環磷醯胺、長春新鹼、多柔比星和地塞米松與大劑量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替），之後接受了1個周期的R-HyperCVAD-B，並於2018年轉院治療。然而，疾病進展，並發展為難治性BL II期。經R-EPOCH（依託泊苷、潑尼松、長春新鹼、環磷醯胺、多柔比星、利妥昔單抗）治療和一段時間的抗CD19雙特異性T細胞結合抗體（Blincyto）治療後，腫瘤病灶基本消失。之後採用R-IVAC化療方案（利妥昔單抗、異環磷醯胺、依託泊苷和大劑量阿糖胞苷）進行治療。
圖1
然而，兩周後，患者發現腫瘤再次生長，於2018年3月去醫院進行進一步的診斷和治療，結果診斷為BL IIA期（復發/難治）。左頸部見雞蛋大小腫物，質地稍硬。治療前PET-CT掃描顯示左側頜下腺區軟組織腫塊代謝增高，考慮淋巴瘤浸潤（Lugano 5-PS評分：5分）（圖2A）。螢光原位雜交證實MYC陽性，而BCL2和BCL6陰性。NGS發現TP53、ID3基因1號外顯子、DDX3X基因12號外顯子、MYC基因2號外顯子和PHF6基因突變。FC（氟達拉濱50 mg +環磷醯胺1600 mg）聯合VP16 100 mg預處理3天後，於4月24日開始輸注CAR-T細胞（CD22為6*10^6/ kg，CD19為2.3*10^6/ kg）。依次輸注抗CD19和抗CD22 CAR-T細胞後，觀察到細胞因子釋放綜合徵（CRS），白細胞介素6和鐵蛋白輕微短暫升高（圖3）。對嚴重CRS（4級）進行連續腎臟替代治療（CRRT）、血漿改變和大劑量甲潑尼龍衝擊治療。輸注10天後，頸部腫塊明顯減少，質地變軟。PET-CT顯示左側頜下區軟組織腫塊代謝減少，提示治療後部分淋巴瘤浸潤活動受到抑制（圖2B）。與前次PET-CT圖像（2018年4月3日）相比，病灶體積及代謝明顯縮小。功能狀態評分（KPS）為70%，左頸部可觸及腫大淋巴結。經PET-CT證實為完全緩解（CR）。轉腫瘤科行左頸部增敏放療後，KPS為80%，但左頸部未見明顯腫大淋巴結。
圖2
圖3
8月9日行BEAM方案預處理。於8月16日輸注自體造血幹細胞（2.205*10^6/kg CD34+細胞），分2次輸注CD19（1.31*10^6/kg）和CD22（2.25*10^6/kg）CAR-T細胞。CD22 CAR T的兩次輸注劑量分別為1.70*10^6/kg和0.55*10^6/kg（2018年8月18日和24日）。CD19 CAR T的兩次輸注劑量分別為0.67*10^6/kg和0.64*10^6/kg（2018年8月19日和23日）。在此期間也觀察到CRS（圖3B）。9月複查骨髓細胞學，骨髓象顯示巨核細胞增生降低。流式細胞術未見明顯異常。外周血淋巴細胞亞群提示CD19+B細胞為0%；液體活檢顯示TP53突變為0%（圖3C）。
11月PET-CT顯示左側頜下腺區有少許片狀軟組織影，代謝未增高（圖2C）。考慮治療後淋巴瘤浸潤灶活性明顯受到抑制。與前次PET-CT圖像（2018年5月30日）相比，病灶體積及代謝明顯縮小（Lugano 5-PS評分：1分）。然後定期對患者進行複查。2019年4月PET-CT示左側頜下腺區有少許斑片狀軟組織影，無代謝增高（Lugano 5-PS評分：2分）。雙側頸部I-II區可見小淋巴結陰影，右側個體代謝稍高。腹膜後可見小的淋巴結陰影，代謝未見增加。考慮炎性或非特異性淋巴結的可能性。隨後，最新的PET/CT顯示，與之前的PET/CT圖像（2019年12月17日）相比，右頸部II區淋巴結大小相似，代謝略有降低（圖2D）。臨床治療和疾病狀態的時間線見圖4。
圖4
通過電話隨訪，確認患者狀態良好，無病生存期超過4年，正在積極地開始新的生活。
討論
TP53通常作為一種抑癌基因，但常因DNA結合域的錯義突變而失活，導致蛋白質擴增、熱穩定性下降、DNA結合和轉錄功能喪失。TP53突變加速基因組不穩定和癌細胞進化，並支持其生長和生存。TP53突變還介導干擾素（IFN）下調，抑制外源性細胞凋亡途徑，並誘導免疫抑制性TME。值得注意的是，這些機制介導了CAR-T細胞毒性。TP53突變與CAR-T細胞毒性相關通路的失調相關，包括IFN和死亡受體信號通路。作為一種內在的腫瘤因子，TP53突變導致BL預後不良和潛在的耐藥。綜上所述，TP53突變患者的高復發率和早期復發可能是由於突變加速、腫瘤細胞增殖或活力增加、和/或干擾CAR-T細胞殺傷。此外，循環腫瘤DNA（ctDNA）檢測TP53突變是監測CAR-T細胞療法在NHL患者治療後反應效果的潛在工具。在早期，ctDNA檢測TP53突變可以預測患者的疾病進展和PFS，其水平還可以反映腫瘤負荷的變化。因此，對於TP53突變的患者，可以通過ctDNA檢測TP53突變進行監測。
本例患者入院時病情危重，全身情況差，腫瘤進展迅速。因此，三明治療法治療的關鍵是先採用CAR-T雞尾酒療法，在達到CR且全身狀況改善後，再進行ASCT聯合序貫CAR-T雞尾酒療法。這是因為如果直接採用ASCT序貫CAR-T雞尾酒療法，效果可能較差，且患者極差的身體狀況可能增加移植期間患者死亡的風險。此外，雙靶向CAR-T雞尾酒療法可防止腫瘤抗原逃逸並減少CD19陰性復發，尤其是在TP53突變患者中。因此，最終採用上述CAR-T聯合ASCT方案的三明治療法，相對安全有效。
許多研究最近揭示了TP53突變是接受標準化療的患者的獨立預後指標。攜帶TP53突變的BL患者可能無法從強化化療、單獨ASCT或其他靶向治療策略中獲益。對於預後不良的BL患者，單獨應用CAR-T治療同樣無效。一項研究評估了CAR 19/22 T細胞療法對6名預後不良的難治性BL患者的療效和安全性，其中3例患者最終獲得客觀緩解（50%）。然而，進一步採用ASCT聯合CAR19和CAR22 T細胞序貫輸注時，TP53突變的B細胞淋巴瘤患者的反應和生存情況良好，即使是移植前為SD/PD的患者也是如此。ASCT和CAR T細胞治療具有潛在的協同作用。本中心一項開放標籤的單臂前瞻性臨床研究表明，ASCT聯合序貫CD19/CD22 CAR T細胞雞尾酒療法在化療無效的R/R侵襲性B-NHL中顯示出較高的CR率和良好的安全性。CAR-T療法可以克服分子不良特徵來誘導緩解，包括TP53突變。ASCT治療後的CAR19和CAR22 T細胞雞尾酒療法有望在TP53突變的BL患者中獲得長期生存效果。對於TP53突變或早期復發、預後不良的高危BL患者，應首先使用CAR19和CAR22 T細胞雞尾酒療法控制疾病進展，然後在ASCT後應用CAR19和CAR22 T細胞雞尾酒療法，或嘗試在CAR-T細胞治療後選擇性地鞏固allo-HSCT（異基因造血幹細胞移植），這可能是一個值得探索的方向。
參考文獻：
Zhang, Qi et al. 「Case report: Sandwich therapy of CAR-T combined with ASCT: Sequential CAR-T cell therapy with ASCT after remission with CAR-T therapy caused long-term survival in a patient with relapsed/refractory Burkitt's lymphoma with TP53 mutations.」 Frontiers in immunology vol. 14 1127868. 17 Mar. 2023, doi:10.3389/fimmu.2023.1127868