編者按
為什麼治同一種病，藥價能相差幾倍甚至幾十倍？為什麼同種藥品，不同廠家之間差異也很大？為什麼同一廠家生產的藥品，在醫院、藥店和網絡上的價格還不一樣？這些問題不僅讓老百姓困惑，也引發了「藥價該不該管，誰說了算」的熱議。 今天，我們最後說說誰在主導定價，政府又是如何影響藥價形成的。
最近，網絡上有一些關於創新藥價格的聲音，提出「醫保不能因為沒錢而不買」，而群眾在用上更多新藥好藥的同時也反映「一些藥貴得離譜」。各方認知存在溫差，政府在這「冷暖」之間，要解決人民群眾疾病醫療後顧之憂，要騰出更多空間支持創新藥，藥價亂象當然要管一管，既要「放得活」，也要「管得住」，因此，市場化、法治化的治理手段少不了。
我國政府一直致力於營造更加公平、更有活力的市場環境，支持企業自主定價、合法定價、公平定價和誠信定價。目前市面上絕大部分藥品是由企業自主定價的，包括常見的各種化學藥、生物藥、中成藥、民族藥，以及中藥飲片等。只有極少數特殊管制的藥品被依法納入政府定價範圍，由醫保部門直接規定銷售價格的上限，比如杜冷丁等具有成癮性的特殊麻醉藥品，以及氯胺酮等第一類精神藥品，數量非常有限。
大家都深有體會，藥品是特殊的民生必需品，專業技術壁壘高，普通人難以自主選購藥品，更難以左右藥品價格。再結合生活經驗來想想，對於絕大部分商品來說，賣家有自主定價的權利，買家有討價還價、拒絕高價的自由，政府也有維護價格秩序和公平競爭的職責，從來都不是哪一方就說了算的。事實上，大部分國家會通過不同方式對藥品價格進行引導調控和監管，有的要求參考同類藥品定價，有的限定利潤比例，還有的通過醫保或者醫療機構議定價格，鮮有完全放任不管的情況。因涉及全體群眾的切身利益，我國對醫保支付和公立醫療機構採購使用的藥品，同樣在藥價問題上給予重點關注，2015年6月之前是政府指導價，此後逐步形成適應市場調節價的監管體系，在藥品不同的階段和情況採取了不同的措施：
新批准上市階段。在藥品上市初期，企業綜合考慮彌補成本、預期回報、市場反應等因素自主定價。各省級醫藥採購平台在受理企業掛網申報時也明確了一些掛網規則，比如企業需提供若干醫院議價的結果、其他省份已掛網的價格等，主要是防止出現不公平高價、歧視性高價，不對企業自主確定的價格進行不當干預。
醫保談判階段。這一階段主要是解決「新藥以什麼價格進醫保」的問題。新藥從上市到真正被臨床廣泛接受不是一蹴而就的，大部分情況下都會是一個漫長的過程，而能不能進入醫保目錄，是新藥上市後緩慢爬升還是快速起飛的重要分水嶺。醫保部門每年接收藥品進醫保目錄的申請，經專家評審測算後，與企業進行談判協商，形成雙方認可的醫保支付標準，以確定供應醫保定點醫藥機構的協議價格，這就是廣大群眾喜聞樂見的「靈魂砍價」環節。以此為契機，醫保部門支持大量創新藥加速進入臨床，也吸納了更多的新藥好藥，讓老百姓享受紅利，而企業適當降價讓利、收穫廣闊市場，這是雙方協商、互惠互利的結果。不過令人意外的是，個別藥品談判降價90%以上，企業仍有盈利，那麼離譜的就不是降幅，而是此前所謂的「自主定價」有多虛高！
組織集采階段。「集采非創新、創新不集采」 ！當新藥專利保護期已過、多家企業生產、競爭充分，進入產品生命周期的中末段後，就要解決「老藥以什麼價格進醫院」的問題。醫保部門通過匯總公立醫院的藥品用量，由生產企業自主參與投標報價，構建生產企業直接供應醫院的新渠道，而不再經過醫藥代理公司推廣進醫院，以此來擠出流通環節的虛高水分，既保障人民群眾用藥可及性，又幫助中標的生產企業留住實際收益。
常規掛網階段。主要針對上述3類情形之外、掛網供應公立醫療機構的藥品，暫時還不具備集采條件的藥品，醫保部門也會實施價格監測，建立價格風險處置機制。對價格明顯虛高或異常漲價的藥品，通過書面問詢、約談提醒、成本調查等措施，必要時公開問詢，督促企業規範自主定價行為、降低虛高價格，維護公眾合法權益。
此外，針對醫保定點藥店對參保群眾採取差異化高價銷售醫保藥品等行為，各地醫保部門正在通過搭建公開比較小程序、建立價格比較指數等方式，以價格公開解決價格信息差的問題，方便參保群眾貨比三家。針對網絡藥店哄抬藥品價格等違法行為，則由有關部門依法查處。
需要關注的是，醫保基金作為最大的戰略購買方，首先是保障廣大參保群眾的利益，近年來通過組織集采等措施，對「老藥」進行以量換價，推動價格降下來，滿足群眾日常用藥需求，省出來的錢讓醫保有空間納入更多的新藥，新藥可能有更高的臨床價值，但也不宜漫天要價，而是通過談判，以醫保和群眾可承受的價格納入醫保，實現互惠互利。這兩個環節本質上都是用市場化的手段，增進有效的市場競爭，同時也是幫助新藥加快進入臨床應用，推動充分競爭的「老藥」快速覆蓋市場。企業可以自主權衡利弊，自主決定是否參與醫保談判、是否參與集采競爭，以及結合產品的競爭力以什麼價格參與談判或者投標，最終結果是市場競爭的結果，企業的自主定價權從未被剝奪。一些藥品價格虛高，大量費用空間用於流通環節的不當行為，醫保基金和群眾決不為不當營銷行為買單，這也是醫保部門會同有關部門持續推動藥品價格趨於合理的重要著力點。
說到底，藥品價格是臨床價值、供求關係、競爭格局、支付能力等因素綜合說了算！企業依法自主行使定價權，也要接受社會監督、同行評議、政府監管。醫保部門旗幟鮮明支持以臨床價值為導向的高水平真創新，也將持續提升藥價治理水平，更好維護市場秩序、激發市場活力、彌補市場失靈，更好保障人民群眾用得上質優價宜的藥品。