喬善勛/文
1993年12月的第一天，美國一架飛往明尼蘇達北部城鎮機場的通勤航班，墜毀在距離跑道不遠的山坡上。調查員勘查完現場並結合飛行路徑數據後，很快發現5719號航班符合可控撞地飛行的所有特徵：下降率過高、駕駛艙通訊不暢、未能及時監測飛行高度、發現危險時為時已晚。當調查員在試圖解釋飛行員為何犯下連環錯誤的時候，意外發現了航班機長更多性格的缺陷，而正是他的這個缺陷讓航班一步步墜入深淵。
西北空聯航空5719號航班(TC5719)是從明尼亞波利斯聖保羅國際機場經停奇澤姆·希賓機場，飛往國際瀑布城機場的定期航班。1993年12月1日，一架英國航宇捷流31型客機(Bae-3100)準備在希賓機場降落時發生意外，飛機撞上機場東邊的樹林後墜毀，事故導致機上18人全部遇難。
圖、西北空聯航空塗裝的英國航宇捷流31型客機
5719號航班的機長是馬文·法利茨(Marvin Falitz)，42歲，他一共累計飛行7852.6小時，其中捷流31型為2266.7小時。副駕駛是查德·埃里克森 (Chad Erickson)，25歲，他一共累計飛行2019小時，其中捷流31型為65小時，埃里克森在兩個月前才加入西北空聯航空公司。
執飛5719號航班的飛機是一架註冊號N334PX的英國宇航捷流31，累計飛行17162小時/21593起降循環。捷流31是一款小型雙發渦槳客機，其搭載兩具加雷特渦槳發動機(現在的霍尼韋爾TPE331)，最高時速487公里/小時，航程1260公里，服務升限7600米，客艙可以增壓。
捷流31機身長14.37米，翼展15.85米，機身高5.43米，飛機空重4.3噸，最大起飛重量6.9噸，客艙內可以放置18個座位。飛機首飛於1980年3月28日，並在1982年6月29日正式服役。英國宇航在1980年至1993年間，一共製造386架捷流31型客機。
圖、捷流31駕駛艙
12月1日，由於聖路易斯機場更換著陸燈泡，導致5719號航班延誤四十多分鐘起飛。航班起飛前被認為超重，飛機上還撤下一名乘客。最終航班上一共搭載了18人，包括2名飛行員和16名乘客。
從聖保羅國際機場到希賓機場的飛行時間大約需要1小時。希賓機場是一個公共機場，位於美國明尼蘇達州聖路易斯縣希賓中央商務區東南七公里處，機場海拔413米，擁有2條瀝青跑道，包括2060米長的13/31跑道和937米長的04/22跑道。希賓機場主要服務於通用航空，同時也為商業航空和包機航空提供服務。
希賓機場機場並沒有管制塔台，5719號航班的降落需要使用儀表飛行，這對飛行員的駕駛技藝也是一次考驗。飛行員和管制員聯繫後得知，希賓機場附近的天氣昏暗，還有凍雨。由於31號跑道進近時有順風，道面有雨水，法利茨機長決定使用非精密進近降落在13號跑道。
圖、希賓機場衛星視圖
非精密進近屬於有方位引導，但沒有垂直引導的儀表進近方式，這就需要飛行員根據飛機和跑道頭的距離來計算、檢查和調整飛行高度，並控制飛機在規定的下滑道上下降，飛行的難度相對較高。
根據飛行計劃，5719號航班在希賓機場稍作停留就將飛往國際瀑布城機場，飛機很快就進入了著陸程序，在2400米高度攔截儀表著陸系統定位器，但此時飛機高度過高，於是機組使用較大的下降率，飛機以610米/分鐘的速度下降，高於最後進近定位點時的最低高度370米。
飛機下降到620米高度的時候，撞上一棵樹的頂部，向前又飛了193米後，撞到一片白楊樹林。最終飛機和山脊相撞並翻轉在山坡上。
圖、倒扣的飛機殘骸
管制員最先察覺到異常，他們發現5719號航班延誤了，連續多次呼叫也沒有得到回應，他們開始聯繫搜救隊員趕到希賓機場。搜救人員在希賓機場西北3.2公里的地方發現N334PX號機，飛機倒扣著，機上沒有倖存者。
希賓機場所在的希賓鎮，位於明尼蘇達北部的偏遠地區，擁有豐富的鐵礦資源，小鎮約有1.8萬人，是明尼蘇達州北部內陸人口最多的城鎮。航空是當地最便捷的交通方式，乘坐5719號航班的乘客很多都是當地居民。
美國國家運輸安全委員會(NTSB)立刻成立調查組，負責5719號航班事故調查工作。飛機殘骸和遇難者遺體散落在山坡上，天空還下著大雪，調查員需要在艱苦的環境中尋找導致事故發生的蛛絲馬跡。
圖、飛機尾部殘骸
調查員很快在飛機殘骸中找到駕駛艙語音記錄儀(FDR)，但當時並沒有強制規定小型客機必須安裝飛行數據記錄儀(FDR)，這也給事故調查帶來不少挑戰，他們只能從雷達的數據中找到有限的飛行數據資料。5719號航班最後的下降率高達610米/分鐘(最高曾達到670米/分鐘)，這是正常值的2倍。
希賓機場的進近圖顯示，飛機需要採用階梯式下降的方式進場。而5719號航班則是向前飛了8公里，然後突然以陡峭軌跡進場。為了能落在跑道上，飛機下降點越晚，下降率就需要越高，如果地面有障礙物的話，就會大大增加風險係數。
而且捷流31屬於小型支線客機，在當時也沒有配置近地警告系統(GPWS)。1994年4月，美國聯邦航空管理局(FAA)才強制要求所有商業航班安裝GPWS。
圖、飛行軌跡示意圖
調查員首先想到是天氣因素導致5719號航班使用如此高的下降率，他們發現飛機經過的區域正好是結冰區。如果機翼結冰，就會減少飛機的升力，嚴重的時候甚至會導致飛機失速。歷史記錄顯示，捷流31型客機曾因結冰導致飛機失速墜機的案例。
1989年12月26日，北太平洋航空5925號航班在華盛頓州帕斯科三城機場跑道外121米處墜毀，該起事故導致機上6人全部遇難，涉及機型是一架註冊號N410UE的捷流31。NTSB表示，這起事故可能的原因是飛行員使用不穩定的儀表著陸系統進近，飛機發生失速墜毀。造成飛機失速和失控的原因是飛機機身結冰，改變了飛機的氣動外形。
調查員走訪此前降落在希賓機場的飛行員得知，他們曾遇到中度結冰的情況。平時也會採用「灌籃式」進近法，這能用最短的時間飛過易結冰的區域，然後在靠近機場的區域，以大角度下降的方式穿過結冰區進場。調查員發現這種進近的方式和雷達的數據基本吻合，這是飛行員為了避免結冰，故意為之的下降方式。飛機結冰導致墜機的問題被排除了。
圖、希賓機場13號跑道進近圖
捷流31客機駕駛艙中安裝了2個高度計，如果這個設備故障，會給飛行員帶來很大誤導。調查員仔細檢查N334PX號機的兩個高度計後認為，事故發生前，它們處於正常工作狀態。飛機螺旋槳葉片殘骸顯示，撞擊發生時，飛機發動機也處於運轉狀態。
飛機的殘骸並沒有給調查員提供有價值的線索，他們開始研究5719號航班的CVR信息。晚上(下同)7點36分，法利茨機長指示副駕駛埃里克森聯繫管制員，報告他們即將抵達。7點40分，法利茨機長決定改變他們的進近計劃，其他降落在希賓機場的飛行員報告稱，他們在2400米以下的雲層下降時遇到輕度到中度的積冰。
圖、「灌籃式」下降示意圖
法利茨機長決定儘可能少地在易積冰雲層逗留，他計劃儘可能長時間地在2400米以上高度飛行，然後快速下降通過雲層。這種「灌籃式」進近方式並沒有出現在任何官方文件中，但捷流31客機的飛行員卻經常使用。
5719號航班並沒有按照進近程序下降到中間高度，而是持續以610米/分鐘下降率進近。副駕駛埃里克森有義務報告任何大於304米/分鐘的下降率，需要向機長提醒飛機距離最低下降高度還差多少，他卻什麼都沒有說。
法利茨機長全神貫注操縱飛機下降，副駕駛埃里克森卻沒有報出關鍵的飛行高度信息。5719號航班駕駛艙資源管理出了大漏洞。
調查員開始研究飛行員的背景資料，25歲的副駕駛埃里克森是一名自費飛行員，飛行訓練的成績優秀，在平時飛行任務中也是做足了功課，他甚至將所經過的每個機場信息都寫在卡片上。埃里克森加入公司不久，現在還處於試用期，擔心機長的績效考核會影響他的職業生涯。
圖、飛行軌跡示意圖
法利茨機長背景信息更加複雜，他的訓練從一開始，就一直發出危險的信號。1980年，法利茨初次嘗試獲得商業飛行員的考試就失敗了。在駕駛薩博340機型時，他的教練評價道：法利茨和其他機組人員溝通很差，任性、喜於爭論，並認為自己總是對的。他還在一次模擬發動機故障中和副駕駛溝通不暢而錯誤關閉了發動機。
1987年，法利茨在例行能力檢查中考試失敗。1988年，他在一次飛行測試中未能通過考試。1992年，他又一次未能通過飛行測試。甚至在事發前6個月——1993年5月，法利茨再一次掛掉了飛行測試。
法利茨除了糟糕的飛行訓練記錄，他的性格也是問題。檔案記錄顯示，他對女員工有多項性騷擾指控、在飛行中睡覺。甚至還有人投訴稱，法利茨在盛怒之下動手打了同事。副駕駛和埃里克森分享了法利茨的「故事」後，可能讓埃里克森對法利茨的搭班心生畏懼，他可能害怕任何輕微或次要的錯誤都會招致後者寫一篇糟糕的評論毀掉他的職業生涯。
圖、飛機殘骸
有大量證據顯示，法利茨過得並不如意。西北空聯航空執行了新的飛行員居住政策，公司為了削減成本，要求飛行員在明尼阿波利斯郊外的小鎮駐紮。法利茨為了留在市區，被迫改飛小機型，並減薪12%。心生不滿的法利茨開始以自己的方式報復公司，例如對所有飛機的機型挑三揀四，飛行中故意作出野蠻的機動動作，嚇唬乘客遠離西北空聯航空的航班。
就在執飛5719號航班前，法利茨還和客戶服務代表發生了激烈衝突。公司沒有將法利茨的名字列入加機組的名單，這讓他勃然大怒，並用粗魯的語言辱罵了客服代表。加機組是指飛行員、管制員或簽派員經過辦理手續後，能以機組成員的身份乘坐飛機，而無需購買機票。
地勤人員向調查員反映，法利茨還因飛行前檢查的問題大聲訓斥了埃里克森。一名「菜鳥」副駕駛，做事難免有不到位的地方，這就需要有成熟經驗的飛行員做好「傳、幫、帶」的工作。飛行還未開始，法利茨就以大動肝火的方式為此趟航班的飛行定下了基調。
調查員仔細復聽了一遍CVR錄音，又有了新的發現。法利茨在不起眼的問題上對埃里克森橫挑鼻子豎挑眼，甚至以羞辱的方式讓後者很難堪。咄咄逼人的法利茨讓駕駛艙變得充滿火藥味，嚇壞的埃里克森估計也不敢給機長提醒飛行高度信息。而在飛行中，即便法利茨操作出現錯誤，埃里克森也很難張口提醒。
圖、美國西北空聯航空5719號航班事故調查報告封面，調查耗時6個月（174天），全文113頁
1994年5月，NTSB發布5719號航班最終事故調查報告，導致事故的可能原因包括：機長的行為導致機組人員協調失靈，機組人員在夜間儀表條件下的不穩定進近導致航班失去安全高度。
公司管理層未能充分解決之前發現的機長飛行技術和機組資源管理缺陷，也未能及時糾正儀表進近程序中廣泛存在、卻未經批准的進近方式。
美國聯邦航空管理局(FAA)對航空承運人的監督也不到位。
圖、5719號航班事故紀念碑
5719號航班也凸顯出和諧的駕駛艙氣氛有多重要，大多數惡劣環境中的飛行風險都很高，這就更需要發揮機組資源管理(CRM)的團隊力量——發現問題，勇於提出，才能第一時間消除安全隱患。
經驗豐富的機長會指導、培養副駕駛，並鼓勵後者在有疑問的時候及時提出質疑。脾氣乖戾的法利茨機長通過糟糕的方式讓埃里克森面對危險選擇視而不見，他不僅害了自己，害了副駕駛，還連帶上客艙中無辜的乘客。
希望每一名飛行員都能得到善待。