讀這篇文章之前，先了解啥是SWOG S1403？阿法替尼是二代泛HER家族酪氨酸激酶抑制劑（TKI），不可逆抑制EGFR胞內區的酪氨酸激酶，但是單獨應用不可避免出現耐藥性。在一項Ⅰb期試驗中發現，對於耐藥的EGFR突變NSCLC患者，應用阿法替尼聯合EGFR單克隆抗體西妥昔單抗可產生29%的響應率，且在T790M陽性或陰性患者中療效相當。研究者猜想，將這種組合轉移到一線治療是否可延遲或消除獲得性耐藥的發生呢？於是乎SWOG S1403試驗誕生了，並於2020年發表於《Journal of Clinical Oncology》雜誌，入組的是新診斷的組織確認攜帶EGFR L858R或外顯子19缺失（E19del）突變、未經EGFR-TKI治療的晚期NSCLC患者，其目的是比較一線阿法替尼+西妥昔單抗和單用阿法替尼治療EGFR陽性非小細胞肺癌（NSCLC）的療效及安全性，結果令人大失所望，阿法替尼+西妥昔單抗不增效反增毒！
然而，SWOG S1403試驗並未完全落幕，在今年6月份，《臨床癌症研究》(Clin Cancer Res)發表了該試驗中的另一項研究結果，前瞻性地納入了連續血漿cDNA（基線、8周和進展期）樣本進行NGS測序分析患者預後與治療8周(C3D1)後ctDNA 突變丰度（MAF）變化之間的關係，證明在8周時血漿ctDNA EGFR突變清除可顯著預測患者無進展生存期(PFS)和總生存期，並且在預測長期生存獲益方面優於 RECIST 評估。
主要研究結果
圖1
106例治療前基線(BL)抽血的患者中有82例（77%）可在血漿ctDNA中檢測到EGFR突變（mEGFR）（圖1）。對於ctDNA EGFR突變在治療8周後「清除」的患者（從EGFR突變陽性到不可檢出）的中位PFS為15.1個月。相反，那些仍有「殘留」ctDNA的患者（包括ctDNA水平增加或減少，但是始終能檢測出EGFR突變）的中位PFS僅為4.6個月，HR為0.23（p<0.0001）（圖2）。
圖2
對於阿法替尼單藥或阿法替尼和西妥昔單抗聯合治療的EGFR E19del或L858R突變的NSCLC患者， cDNA清除和PFS之間具有相關性。研究已證實ctDNA清除比第一次影像學評估的RECIST反應標準更能夠預測長期PFS，並在總生存期中也觀察到同樣的預測關係：治療8周後，ctDNA清除的患者OS為32.6個月，而仍有殘留ctDNA的患者OS為15.6個月（HR:0.44，p=0.02）（圖3）。表明ctDNA清除與死亡風險降低相關，並且這種相關性似乎不因治療類型或EGFR突變類型而異。
圖3
通過兩種方式評估血漿ctDNA清除與RECIST影像學反應之間的關係：1）與8周(C3D1)血漿ctDNA一致的首次疾病評估；2）在研究期間的任何時間點評估，為了獲得最佳客觀反應。在這兩種情況下，影像學腫瘤反應與C3D1 ctDNA的檢測結果或清除無關（圖4）。總的來說，89例患者有可測量的基線腫瘤病灶，其中73%(65/89)在研究中經RECIST評估，53% (47/89) 在C3D1評估時有治療反應。在持續性ctDNA存在的患者中，C3D1的RECIST評估反應率是64%，而在ctDNA清除的患者中為53%。研究中任何時間點影像學反應在持續性ctDNA存在的患者中為79%，在ctDNA清除的患者中為78%（圖4）。
圖4、RECIST影像學反應和EGFR-ctDNA清除之間的關係
與ctDNA清除的預測相比，影像學反應似乎並不能預測PFS。研究者使用Kaplan-Meier曲線分析了RECIST評估反應和患者生存期。在基線ctDNA可檢測到的患者亞組中，C3D1影像學反應與隨後的PFS無關(HR (95% CI): 0.97 (0.60-1.55)， p=0.90)。兩組總生存率有統計學差異(HR (95% CI): 0.52 (0.29-0.94)， p=0.03)(圖5)。
圖5
值得思考的問題
對奧希替尼的FLAURA研究進行探索性分析發現，使用ddPCR方法檢測的ctDNA分子進展先於或同步於臨床進展。同樣使用ddPCR，二線奧希替尼治療的T790M陽性患者中報道了類似的結果，其中在第一劑奧希替尼治療後8周內的患者，若血漿中檢測到的EGFR激活突變則PFS顯著縮短。血漿ctDNA清除只能在基線檢測到ctDNA MAF的患者中進行評估。據報道，本研究使用的檢測方法Guardant360在大約85%的晚期非小細胞肺癌患者中可檢測到ctDNA突變，平均VAF為0.41（範圍0.03-97.6）。導致ctDNA脫落釋放增加的因素包括腫瘤分期、腫瘤負荷、基因組不穩定性、腫瘤增殖率、轉移程度和以往的治療次數。在S1403試驗中，77%的患者在血漿ctDNA中檢測到EGFR突變，每個突變都與對應的腫瘤組織中的突變相匹配。以往有研究表明，基線血漿樣本中若未檢測到ctDNA則是一個積極的預後指標。在該研究中，所有入組患者的組織樣本中均攜帶EGFR突變，而基線血液檢測不到EGFR-MAF的患者（nonshedders），說明其病灶腫瘤細胞不易脫落，總體的PFS為11.2個月。shedders和nonshedders之間觀察到統計上的顯著差異：歸類為M0/M1A（復發或局部轉移）的患者與M1B（至少2處遠端轉移）的患者相比，在基線檢測ctDNA突變的頻率顯著降低（60% vs 87%，p=0.001）。並且，發生肝和/或腦轉移的患者與沒有這些特徵的患者相比有顯著更高的ctDNA檢出率。在本研究中，除一名患者外，所有在基線ctDNA中未檢測到EGFR-MAF的患者在8周評估時也仍未檢測到，而這例EGFR突變從「無「到」有「的患者，在6.3個月時疾病進展，18.1個月去世，疾病最佳反應為穩定。
另一個影響ctDNA MAF的因素是基因擴增。在EGFR突變型肺腺癌中，EGFR基因擴增的頻率超過30%。在液體活檢中，EGFR CNG(拷貝數增加)通常與EGFR激活突變同時發生。在液體活檢中關於CNG的解釋和臨床意義仍存爭議。Guardant360 （G360）分析與每個樣本二倍體基線的偏差，通過比較探針的覆蓋率來確定CNG。在本研究中，G360分析到基線血漿ctDNA EGFR陽性的患者中有24% 為EGFR拷貝數增加。EGFR CNG的存在與EGFR MAF升高之間存在非常顯著的相關性：檢出CNG的患者的中位MAF為27%，而CNG陰性患者的中位MAF為2%（p<0.0001）。研究者又進一步發現，基線EGFR CNG與未檢測到CNG的患者相比，與顯著較差的生存期相關。在這項研究中，所有患者都攜帶EGFR突變，並且都接受了EGFR TKI治療，因此很難確定基線ctDNA檢出是否與預後有關。然而，這一觀察結果為血漿ctDNA中CNG檢測的準確性提供了依據，進一步對ctDNA動力學的發展領域產生了重要影響。例如，許多先前探索的算法是利用最大的基因MAF來判斷亞克隆（即推算MAF較低的基因很可能不是主幹突變)。這樣推斷亞克隆的算法需要納入CNG的評估，如果不加以考慮CNG，可能會影響利用多個基因MAFs評估血漿分子反應的準確性。
關於血漿分子反應評估，最近的幾項研究也探討了使用治療變化中的cDNA水平作為患者預後預測的指標。Goldberg等學者報道了28例接受免疫檢查點抑制劑治療的轉移性非小細胞肺癌患者的預後與ctDNA血漿分子反應之間存在顯著相關性，ctDNA水平降低可預測患者的生存期延長。Mok等人報道基線和第3周期的ctDNA水平與臨床結局之間存在顯著相關性，表明cDNA的動態變化可作為一種治療監測的工具。針對使用免疫檢查點抑制劑治療的轉移性NSCLC患者，近期一系列的研究均提出了定量算法，以改善應用治療期間ctDNA MAF變化的預測價值。這些血漿分子反應（PMR）算法均應用了共同的策略-通過生信分析識別所有基線和治療期間ctDNA變異，並排除來自潛在不確定克隆造血（CHIP）或其他非腫瘤來源的ctDNA。有兩項研究都表明PMR與患者長期生存結局之間具有顯著相關性，與ctDNA水平下降50%的患者相比，ctDNA清除的患者其臨床結局進一步得到改善。
將Guardant Health的PMR評分系統與本研究中使用的追蹤EGFR MAF方法進行了比較，PMR沒有顯著預測PFS的趨勢（p=0.16，HR=0.67）。與以往側重於使用PMR預測免疫治療反應的研究不同，該研究僅限於發生EGFR驅動變異（預計所有腫瘤細胞均會攜帶的主幹突變）。由於大多數患者從治療中獲得了一定程度的益處，因此通常觀察到腫瘤相關ctDNA變異相應減少。此外，值得注意的是，23%的患者在基線ctDNA中未檢測到EGFR驅動突變，由於CHIP（非腫瘤）MAF的存在，EGFR陰性病例更容易被錯誤解讀。S1403試驗中的患者有檢出已知CHIP相關變異（如GNAS）MAF始終存在或隨時間緩慢增加。超過一半的PMR「無應答者」在基線時未檢測到EGFR突變，一些人在研究中表現良好。在基於EGFR的評分標準中，EGFR MAF陰性病例被排除在分析之外。雖然從PMR算法中成功篩選出幾個可疑的CHIP相關變異，但未經確認的CHIP相關變異很可能是某些樣本PMR分數中的干擾因素。總的來說，PMR算法在本研究中的表現不如之前所示；然而，考慮到該隊列中分子無應答者的數量較少，以及基線缺少EGFR突變和CHIP對預後評估的干擾，似乎限制了PMR方法在臨床診斷中的應用。
參考文獻：
Mack PC, Miao J, Redman MW, Moon J, Goldberg SB, Herbst RS, Melnick MA, Walther Z, Hirsch FR, Politi K, Kelly K, Gandara DR. Circulating tumor DNA (ctDNA) kinetics predict progression-free and overall survival in EGFR TKI-treated patients with EGFR-mutant NSCLC (SWOG S1403). Clin Cancer Res. 2022 Jun 17:clincanres.CCR-22-0741-A.2022-3-8 14:09:41.447. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-22-0741. Epub ahead of print. PMID: 35713632.