難治性心絞痛（RA）通常定義為慢性（≥3個月）、藥物治療或血運重建術（PCI或CABG）不能控制的心絞痛，通常是由冠狀動脈疾病（CAD）導致的冠脈供血不足引起。RA患者的管理具有挑戰性。那麼，除傳統藥物治療外，還有哪些管理措施？一起來了解一下吧。
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RA管理概述
在臨床中，可根據慢性胸痛綜合徵患者的RA風險對患者進行分類（表1），並根據患者的情況進行適當地管理，如圖1。
表1 RA的臨床機率
圖1 根據RA的機率管理慢性胸痛綜合徵
RA患者的冠狀動脈解剖結構差異很大。在有心外膜冠狀動脈疾病的情況下，部分疑似患者可無明顯的心肌缺血的表現。
對於有心絞痛病史的患者，在無其他（貧血、消化不良、肌肉/骨骼疼痛）症狀，缺乏明顯缺血證據時，也不應排除RA的診斷。此時，微血管功能障礙或在無明顯心肌缺血的心絞痛患者中起重要作用。
另外，疼痛引起的恐懼心理可使患者的症狀持續發展，從而導致患者產生消極的健康信念、行為，以及生活質量的下降，如圖2。
圖2 RA的不良心理反應
RA的治療
β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑是抗心絞痛治療的起始藥物，分別通過降低心率和血管擴張機制減少心肌缺血。為了立即減輕心絞痛的發作，應使用其中一種或同時兩種藥物，加上一種短效硝酸鹽製劑。若患者不耐受、禁忌證或症狀不易控制時，可使用替代治療方案。
表2 β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的禁忌證
替代治療方案或為專科團隊提供的多學科管理方法。現在重點補充三種替代干預治療方式：實用康復治療（pragmatic rehabilitation）、針對心肌缺血的藥物和非藥物治療、調節疼痛路徑治療。
康復治療
實用康復治療主要是針對不良的心理和行為反應，來糾正患者由誤解所致的恐懼心理，同時為患者提供自我管理的工具和信心。實用康復治療可為每位患者量身定製。對於因心肌缺血導致的RA，應進行以心臟和疼痛為中心的康復策略。對於非心肌缺血導致的RA，可僅進行以疼痛為中心的康復策略，如圖1。
對於有心肌缺血的患者，實用康復可分為兩個主要部分。第一，教育，旨在糾正關於心絞痛的常見誤解，並發展患者對疼痛路徑的基本理解。強調穩定型心絞痛本身並不危及生命，也非心肌梗死的前兆。讓患者逐漸認識到心臟可通過缺血調節和側支化來「適應」心絞痛，並鼓勵患者更頻繁的使用，或者預防性的使用硝酸甘油(GTN)。第二，簡單的生活方式干預措施，如戒煙、減肥和運動等。
缺血靶向治療
1.新型藥物療法
在一線藥物治療後，若患者的心絞痛症狀仍未得到充分控制，則可採用替代藥物，以改善心絞痛症狀。可替代的抗心絞痛藥物包括尼可地爾（舊藥）和新型的抗心絞痛藥物，如伊伐布雷定、雷諾嗪和曲美他嗪等，如表3。
表3 二線和三線抗心絞痛藥物
有證據表明，這些新型抗心絞痛藥物具有改善運動耐量和減少心絞痛發作頻率的短期作用，但少有關於改善症狀或降低心血管病死率長期獲益的研究。表4總結了抗心絞痛藥物的特徵，在臨床決策時需要根據藥物特徵、心絞痛類型和患者狀況進行調整。
表4 抗心絞痛藥物的特徵和指南建議
在初始用藥2-4周內，應評估新增藥物的有效性和耐受性。如果症狀未改善或幾乎未改善，則應將藥物滴定至最大耐受劑量；如果仍然無效，應停止用藥並考慮替代方案。
2.經皮介入治療方法
慢性冠狀動脈完全閉塞性病變(CTO)經皮再通術可用於優化藥物治療後仍有症狀的患者。隨著技術的發展，目前已有專業的操作人員，及專用導絲和微導管，從而使CTO經皮再通術的成功率顯著提高。研究表明，手術成功率約為70%，生存率提高（HR=0.72）。
3.生物干預
截至目前，已有許多研究對促進缺血心肌區域新生血管形成、內皮修復和心肌灌注改善的生物學策略進行了評價，如血管生成蛋白、血管生成基因、內皮祖細胞和骨髓單核細胞亞群等。
RENEW研究在444名RA患者（已接受最佳抗心絞痛治療，存在缺血證據，非血運重建候選人）中評估了幹細胞治療的效果。患者被分為三組：CD34+細胞組、安慰劑組和標準治療組。研究顯示，CD34+組6個月時的運動時間改善較安慰劑組多1min，12個月時運動時間改善較安慰劑組多30s。CD34+組6個月時的心絞痛頻率也低於安慰劑組。2年時，CD34+組的死亡率和主要不良心血管事件（MACE）發生率也降低。但3期臨床試驗未達到其主要終點。
最新薈萃分析證實，細胞療法可改善心肌梗死的主要終點、心源性住院和死亡率、運動耐受性及心肌灌注等，且尚未發現與細胞療法相關的重大安全問題。
然而，尚無隨機對照試驗來證實上述觀點。另外，最新數據表明，細胞治療的持久性不佳，或需要反覆用藥以維持療效。因此，這些方法尚處於研究階段，仍不能用於臨床實踐。
4.替代性非侵入性干預
RA患者可進行增強型體外反搏（EECP）和體外衝擊波治療等替代性非侵入性干預治療。
作為無創傷性的非運動治療方式，EECP在保護心臟、提高運動耐量的同時提高了治療的安全性。研究顯示，EECP可減少心絞痛發作，改善生活質量，指南給予其IIA類推薦。目前，EECP已在歐美國家廣泛應用，但仍需隨機對照試驗以確定EECP在RA患者中的作用。
疼痛路徑的調節
引起心絞痛（內臟疼痛的一種形式）路徑與導致軀體疼痛的路徑完全不同。既往研究認為，在心臟疼痛的情況下，或有傳入交感神經活動，其主要是腺苷激活，負責從心臟到脊髓和大腦大部分疼痛信號的傳導。
在傳入疼痛的傳播過程中，迷走神經起次要作用。傳入交感神經從心肌傳遞到上/下心臟叢。由於心臟交感神經叢、交感神經鏈和脊髓（從頸上神經節到第六或第七胸段）之間的廣泛聯繫，很容易理解心絞痛在軀體的表達，如圖3。
圖3 心絞痛在軀體的表達
心理等其他因素對疼痛感知方式影響較大。有「災難性」心理人群的疼痛感明顯增強。相反，以無痛性缺血為主的患者在艾森克人格問卷測試（EPQ）的神經緊張和興奮性評分低，同時「抱怨」心理減少。
認知行為療法在調節參與疼痛路徑的高級皮質中樞的反應中起著重要作用，並構成實用康復的基本要素。
當傳統藥物治療或血運重建的療效不充分或無效時，可採取心理或認知行為療法等其他管理方法。針對交感神經細胞到心絞痛感知通路不同水平的治療實例，如表5。
表5 針對心絞痛傳導路徑的治療實例
另外，在考慮新療法治療心絞痛的療效時，必須承認安慰劑效應的作用。30多年前Boissel等的研究證明，與單獨使用GTN相比，GTN+安慰劑可有效治療穩定型心絞痛。
通過實用康復、抗缺血治療和疼痛路徑調節相結合，RA患者可得到有效的治療。這是通過採用多學科方法的專業服務實現的。初步數據表明，這種方法可以提高RA患者的生活質量，改善患者的臨床結局和成本效益。
醫脈通摘譯自：
[1]Paul A Sainsbury, Michael Fisher, Ranil de Silva. Alternative interventions for refractory angina. Heart. September 27, 2017.
[2] R Ferrari, PG Camici, F Crea, et al. Expert consensus document: A diamond approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 2018, 15:120-132.
[3] RENEW: Cell therapy for refractory angina shows promise despite cessation of trial. Healio. May 6, 2016.
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-my/u-NlCmwBmyVoG_1ZmMKm.html