上周，《呼吸界》發送了曾西教授在「與名醫對話」直播欄目的演講整理：《吞咽障礙是個「世界難題」，這項技術優於胃造瘺、鼻飼管，能減少誤吸性肺炎的復發》，文章發出後反響熱烈，不少讀者都在留言區提出自己臨床遇到的困惑，並希望參加培訓、學習該項操作，為此，小編特約請曾教授對這些疑問進行了解答，聯合直播時互動區的網友提問，一同分享。
作為普通民眾，我們可以通過哪些表現進行初步判斷所患的呼吸系統疾病可能和吞咽障礙相關？
曾西教授：可以通過患者有無反覆發熱、反覆的不明原因的肺炎、肺部CT顯示兩肺的下部肺炎，這些有可能就與吞咽障礙相關，這種患者應進行吞咽功能評定，把吞咽功能提高，肺炎發生幾率也會明顯減少。
吞咽評估發現患者進食嗆咳，但患者有強烈的進食要求，此類的患者能不能繼續經口進食呢？
曾西教授：前幾天我們收治一位老年男性患者，老伴對他的照顧無微不至，把食物搗碎了慢慢一口一口喂給患者，體力非常弱，長期臥床，心肺功能差，我們告訴這個阿姨這樣給叔叔喂飯是營養無法保證且有潛在的危險。阿姨不以為然：「沒事，我都這樣喂了幾個月了」。沒幾天這位患者發生了嚴重的肺炎窒息被送往ICU，呼吸機輔助呼吸、支氣管灌洗。因此呼吸功能差的患者經口進食是否安全必須要經過評估，患者體能好、咳嗽反射好，即使少量食物誤入氣道，也能通過強烈的咳嗽保護反射把氣道異物咳出來，這些患者還是可以經口進食的。如果患者意識狀態影響經口進食，但是體能較好，經口進食是把食物打碎，也可以實現經口進食。所以咳嗽保護機制和體力很重要。
氣管切開患者能不能使用經口置管技術呢？
曾西教授：當然可以。氣管切開置管狀態使用IOE置管時更容易，因為氣道已經被氣管套管占據，營養管不易誤入氣道，比較安全。
聽說臨床病人在拔掉鼻飼管後使用LOE，吞咽功能恢復了。IOE可以促進吞咽功能的恢復嗎？
曾西教授：IOE的技術不僅僅可保證營養、減少誤吸，還有促進吞咽功能恢復的作用。臨床觀察到鼻飼管置入胃，把食物注入時患者並不會啟動吞咽，但當我們用IOE技術注射食物時，可在X線下看到患者有明顯啟動吞咽。當然我們也可以用腦電檢測，把食物注入胃和注入食道上端時，患者腦電活動就會發生改變，還有肌電圖改變，當然這是從機理方面進行的研究。臨床上我們經常會為大家分享這樣的病例，湖南的一位學員掌握IOE技術後就在科室使用，一個患者從湘雅醫院到他們醫院住院，拔掉鼻飼管使用IOE技術8天，患者恢復進食，最後還送這位學員和科室送來兩面錦旗。
胃食管反流病會導致吞咽障礙嗎？
曾西教授：我們剛才談到臨床上各種疾病均可導致吞咽障礙，一定要找到它背後的病因。20年前我們的一位患者，進食速度非常慢，每餐需要1個小時，飲水費力，體重無明顯下降，當時各種檢查都沒有明確診斷病因，我們就為他進行神經阻滯，效果不理想。這位患者又到處去求診花了10年時間。在這十多年裡面我們對胃食管導致的吞咽障礙進行研究，它大致在臨床上表現有以下兩方面：第一，這種病人是因為胃內化學物質反流損傷咽壁的舌咽神經等，導致吞咽的肌群肌肉力量下降，進食就比較費力。認識了這種吞咽障礙後，我們採用舌咽神經阻滯的方法，患者的吞咽功能恢復了。
間歇經口進食技術需要我們頻繁置管，頻繁置管會不會導致粘膜的損傷？
曾西教授：我們人類的鼻孔是用來呼吸的，插管進去以後非常不舒服，但我們的口腔是進食的器官，一餐飯要吞幾十次上百次沒有問題，而IOE技術使用的管子是矽膠的，質地很軟，就像咽下一根新疆炒辣條一樣簡單，對我們的食道會有什麼樣的損傷呢？大家擔心從口腔里插管不難受嗎？腦卒中的病人發生吞咽障礙後，尤其是真性球麻痹的病人，咽反射是減弱或消失的，IOE置管技術完全可以大膽放心使用而不會引起不適感。我們手功能完好的患者都是自己插管，還有進修的學員經常自己把管子插進去試一試。咽反射存在插管時可能還有一些噁心或者不舒服，但是這種不舒服不足以讓我們放棄這麼好的一項技術，因為我們談到了它可以提高吞咽功能，它可以讓病人有尊嚴的生存，它可以讓病人少花錢，這些足以彌補它可能會導致的不舒服。
頻繁置管會不會加重臨床的護理負擔和患者家庭經濟負擔呢？
曾西教授：患者家屬我們培訓2～3天，家屬就可以熟練掌握，簡便好學，操作性強。患者也可以自己插管，所以不增加我們臨床任何負擔。更重要的是使用這項技術以後患者的營養不良改善，併發症減少，經濟負擔減輕，花錢更少，甚至吞咽功能恢復。我們經常在病房裡看到，應用IOE技術以後患者能安全有效進食，感覺像重獲第二次生命。
植物人或意識障礙的患者可以使用IOE嗎？
曾西教授：植物人和意識不清楚的病人使用這項技術是也沒有問題。但如果患有阿爾茲海默症，置管困難時，可以使用麻醉的噴霧劑，解決此類患者置管困難，幾天後就適應。另外患者張口受限、搖頭晃腦時，可以使用口咽通道置管插管，臨床上還有一系列方法來處理這些問題。
鼻咽癌喉癌放化療後有吞咽障礙，是否也可以使用IOE呢？
曾西教授：鼻咽癌的病人放療以後，因為肌肉萎縮、腺體不分泌，口腔乾燥，肌肉喪失功能，對他們來說，終生都不可能再享受美食。我們有這樣一個天津的患者，鼻咽癌放療後留置鼻飼頻發肺炎，同時鼻飼管折磨的患者及其不舒服，這個病人告訴家屬：「在2天之內如果還戴鼻飼管，我寧願不活了，我要去跳樓」。後來家屬四處打聽了解到IOE ，專程找到我們，把IOE這個技術給他使用以後，不舒服和負面情緒煙消雲散，最後我倆成為了好朋友。另外一個病例是海口的一位患者，16年前鼻咽癌化療，肺炎嚴重，家屬聯繫到聯繫上我們帶他乘飛機來鄭州，結果因為戴著鼻飼管被拒絕登機。家屬給我打電話告訴他把鼻飼管拔掉後來順利登機。到我科以後使用IOE技術20天，他的肺炎控制了。後來這個病人經常把自己在歐美作畫交流的作品發給我看。所以說這項技術完全可以應用於頭頸部部腫瘤放化療病人終末期的治療，既可保證營養又能提高生活質量。
老年人各個器官功能都在減退，吃得少一點偶爾喝水嗆一下也沒有什麼大不了的，請問這種說法正確嗎？
曾西教授：老年人牙齒等生理機能減退等均會導致進食減少，體重下降、營養不良，營養不良反過來又會加重吞咽障礙，形成惡性循環，要不了多久可能會發生疾病甚至臥床。在病人出現不明原因體重下降時，我們要評定有沒有疾病、腫瘤、心肺功能障礙等，如果僅僅是吞咽障礙發生導致進食減少了，第一時間使用這項技術補足營養有利於疾病轉歸。有專家預測，IOE技術在全國、全球廣泛推廣的時候，我們的人均壽命會延長，我們的生活質量會提高，我們也期待這一天到來。
我周圍很多老年人都有進食費力哽咽感，尤其個別吞藥片困難，檢查沒有發現大的問題，請問這是吞咽障礙嗎？
曾西教授：目前人口老齡化，很多疾病發病率不同程度提高，臨床糖尿病、高血壓病、腦梗塞、心肌梗死、腎病等常需藥物控制病情進展，一旦藥物攝入困難，不利於這些疾病控制。如果發現病人服藥、飲水困難，一定要到吞咽專科去進行評估，明確患者是不是發生吞咽障礙，如果出現第一時間解決。如果問吃藥有什麼好的策略嗎？我們把藥片放在一種特製的食用增稠劑里，把藥片包裹起來讓病人服用，這樣服藥就變的簡單和相對安全。
吞咽障礙患者能經口進食特殊形態的食物，請問是否需要間歇經口置管呢？
曾西教授：講一個我們科室剛發生的一例病例，這個病人能進食一些特製的食物，比方說把麵包放在水裡浸泡一下、進食軟質食物等。患者的進食速度非常緩慢，進食量非常少，同時營養不均衡，加重營養不良的發生，咳嗽能力減弱，患者很容易導致誤吸，此類病人住在醫院尚可，發生肺部感染、窒息等通過灌洗、急救可能挽救了生命，但我們經常也會看到在養老院裡或者社區里這樣的類似的悲劇，病人因為吃了一口饅頭突然窒息，等救護車趕到已經來不及了，為什麼？因為氣道給我們搶救的時間只有4～5分鐘，錯過這個時間患者會發生窒息死亡。就算搶救及時，心肺復甦成功，此類患者也可能成為植物狀態了。對於這些能夠進食特殊食物的患者，評估進食有危險時儘量不要經口進食，此時需要IOE把他的營養補充，因此回過頭來又回到吞咽障礙的定義，不是說能吃部分食物就不叫吞咽障礙，不是不帶鼻飼管就不是吞咽障礙，這也是吞咽障礙的一種部分，而且是非常危險的一個部分。所以針對這一類患者，評估以後只要出現體重下降，或者存在誤吸的風險，我們建議還是通過IOE進食。
是不是人一出生就可能面臨吞咽障礙？正常兒童也會發生吞咽障礙嗎？
曾西教授：吞咽障礙應該在我們國家通過這樣的平台呼籲，吞咽障礙是一個工程學，它非常有意義。我剛才談到的懷孕時羊水過多，可能就是胎兒吞咽障礙的表現，出生以後這樣的嬰幼兒要到吞咽障礙專科評定，一旦確診立即使用IOE，然後再把他的病因解決掉，比如先天性的食道閉鎖，一個手術就可解決了。如果孩子進食頻繁發生誤吸及吸入性肺炎，就把IOE給他。兒童是一個特殊人群，作為醫務工作者經常會看到這樣的窒息等悲劇發生，一顆果凍，一粒花生，或者口服泡騰片等會是孩子們發生窒息的主要原因，剛才談到了氣道給我們搶救時間只有4～5分鐘的時間，要麼就窒息死亡了，要麼急急忙忙跑到醫院去了以後搶救成功成為一個植物人。兒童醫院的ICU裡面，我去會診經常看到住院時間8年的、10年的大有人在，4歲住進去，12歲還在醫院住著，擺脫不了呼吸機，類似這樣的悲痛的發生，未來我們要做什麼工程呢？能不能通過醫務界在社區進行，家長帶小孩一起學習，教他們海氏手法，容易學習，而且這個在網上就能下載到，把他們培訓好，一旦兒童出現了意外的事件，立即做這個手法，馬上就能挽救這個孩子，減少一個悲劇的發生，挽救一個家庭，這相當有意義。
我是一名言語吞咽治療師，想問真性球麻痹患者在貴院的恢復情況如何？
曾西教授：我記得我們科有一個真性球麻痹病人，住院20天恢復進食。一位澳大利亞吞咽障礙專家了解這個病例後非常興奮，他說在澳大利亞，這樣的病人如果發生吞咽障礙直接胃造瘺，患者幾乎被判死刑，終生不能恢復吞咽功能。當然，也有個別患者有效干預太晚或者年齡大、意識障礙等，恢復有難度，但幾乎有重新進食願望的患者基本都能重享美食，這是非常可喜的事情。
這麼好的技術，我們該如何報名參加呢？
曾西教授：目前我們的培訓課程檔期安排很滿，也很規範，IOE技術短期班每1周開辦一次，長期班除要掌握這項技術外，還包括吞咽障礙的各種評估和治療技術，需要3個月的培訓。另外除了IOE技術已在臨床轉化外，還有自動喂飯機等很多項目正在研發，未來我們的吞咽障礙評定和治療是一個什麼樣子？我也想借次機會跟大家分享一下，剛才談到真性球麻痹，造影檢查很難發現食道相問題，IOE技術把管道插入食道的上段，造影劑注射進去就可以明確食道問題，為我們吞咽障礙的處理提供更全面評估，這是其一。第二我們把這項IOE的技術在歐美交流的時候，專家問這項技術怎麼保證每一次百分之百插到食道而不在氣道呢？我說我們有培訓，他們說有培訓不行，你必須要百分之百能保證。我們就通過研究產生一個發明，它可以識別壓力，在食道的時候亮綠燈，可以注食，插入氣道時亮紅燈，還可以報警，這樣就能百分之百保證管道在患者食道內。我們在臨床上還碰到IOE注食時注射器阻力大，工作人員用手推的方法完成每餐800ml的進食量是非常困難的一件事情，我們就發明了自動喂飯機，一個按鍵，通過機器輕鬆把食物自動注入患者胃內，同時還有很多好處，第一是可以在養老院或者是醫院的ICU里給患者提供充足營養，第二是大大減少了人力成本，未來隨著時間的推移，我們會有更多的產品與大家見面，請大家拭目以待。
請教一個問題，這種方式的質管，家屬能否獨立完成，如何確保如此頻繁的質管每次都能順利插入食管而不是誤入氣道？
曾西教授：這種置管方式通過培訓後家屬可以較容易掌握並獨立完成，目前我科住院患者的置管全都是入科後經護士培訓2～3天後，患者家屬（護工）獨立完成的。確保置管時避免誤入氣道需要進行專門培訓，幾種判斷的方法也很容易掌握，比如觀察置入水中的管端患者呼氣相是否有規律的氣泡溢出、置管後是否伴隨持續的劇烈咳嗽、旋轉飼管後是否伴隨劇烈的咳嗽等，對於咳嗽反應不明顯的患者置管需要謹慎細心。
嗆咳反應遲鈍病人，如何判斷在食管還是氣管內？
曾西教授：對於咳嗽反應差的患者，判斷需要謹慎細心，首先看置入水中的管端患者呼氣相是否有規律的氣泡溢出，如果沒有氣泡提示是安全的。如果發現有氣泡但不是規律的氣泡溢出要謹慎一點，可以增加旋轉飼管，通過「強刺激」氣道，如果沒有咳嗽，提示安全，則可灌食。
培訓班的有準入資質嗎？回來後可以培訓家屬操作嗎？如何報名？
曾西教授：我們針對醫護人員都開設有培訓班，培訓班的基本條件是取得執業醫師資格（醫生）或執業護師資格（護理）經單位介紹即可報名。回到本單位後可以對病區患者家屬進行培訓，確認合格後允許家屬操作。報名可以聯繫18336352657（趙老師）。
吞咽障礙在重症醫學科的病人中非常多，有清醒的更有昏迷的，具體如何操作？
曾西教授：意識障礙患者存在營養供給的問題，目前臨床上給予的留置鼻飼存在很多的併發症，特別是吸入性肺炎，它使得病情趨於複雜，不利於疾病轉歸。對於意識障礙的患者操作方經培訓後也很方便。但是必須要清楚的是，對於意識障礙患者因一部分病人不能配合主動的吞咽動作，食道蠕動及食道下括約肌功能可能存在異常，建議用IOE進行食道相功能評估後確定最終選用IOE或者IOG。
腦卒中意識障礙，每次ioe結束立即拔出，飲水呢？每次飲水都插管？這個管路的治療詳細過程是怎樣的呢？舒適性真的比鼻胃管好嗎？這個置管會不會更容易引起嘔吐、誤吸？
曾西教授：飲水和（或）進食均需要重複置管。
這是一種方法，解決目前吞咽障礙患者獲得安全足量經口進食前提供營養支持的一種方法。置管過程因人而異會刺激咽部引發嘔吐反射，但我們在臨床針對的是吞咽反射減弱的吞咽功能障礙患者，我們往往從反射減弱一側給予置管，不適感會降到最低。
置管中出現的誤吸的風險相對長期留置鼻飼帶來的吸入性肺炎的風險來講，可以忽略。至於舒適性是否比鼻胃管好，這個問題，我們並不能替病人做出假設性的回答，只有病人的感受才是最真實的客觀的。
全文完
未經許可，請勿在任何平台轉載
曾西，主任醫師，碩士生導師，鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科主任，中國康復醫學會科學普及工作委員會副主任委員、河南省衛生科技領軍人才、河南省卒中學會康復分會主任委員、河南省老年學和老年醫學學會康復專業委員會主任委員、河南省醫學會物理醫學與康復分會副主任委員、河南省醫師協會康復分會副會長、鄭州大學吞咽障礙研究所所長、鄭州市口腔與吞咽重點實驗室主任、鄭州大學第一附屬醫院康復疑難病多學科專家會診組組長。