隨著世界範圍內糖尿病發病率的不斷升高，育齡女性合併糖尿病的比例呈上升趨勢；另一方面，隨著妊娠期血糖異常篩查的普及，妊娠期高血糖患者的檢出量逐年上升。無論是確診糖尿病的「糖媽媽」，還是孕期檢出血糖異常的寶媽，統稱為「妊娠期高血糖」。面對高血糖，孕媽們都迫切希望得到專業有效的治療，以確保孕期平順、分娩安全。那麼針對妊娠期高血糖這一特殊人群，我們又有哪些應對策略呢？
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妊娠期血糖控制不佳，影響全生命周期健康
妊娠期高血糖分為3類：第一種為糖尿病合併妊娠，是指在原有的1型糖尿病或2型糖尿病的基礎上合併妊娠，又稱孕前糖尿病。第二種為糖尿病前期，包括空腹血糖受損和糖耐量受損。第三種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病，包括經過營養管理和運動指導可將血糖控制理想的A1型和需要加用降糖藥物才能將血糖控制理想的A2型。
無論哪一種妊娠期高血糖，孕期目標都是血糖控制滿意、母嬰結局良好。如果血糖控制不佳，對母嬰的全生命周期健康都是有害的，在孕期可增加流產、早產、胎兒畸形、胎兒生長受限、胎死宮內等問題，在分娩期可出現巨大兒、羊水過多、妊娠期高血壓、母體軟產道裂傷、新生兒窒息、新生兒產傷等風險。不僅如此，孕期血糖控制不好，還會影響母子兩代人的長期生命質量，寶寶長大後患肥胖、糖尿病、代謝綜合徵等疾病的風險明顯增加。因此，妊娠期高血糖的寶媽，除了規範的產科檢查，良好的血糖控制也是孕期管理中至關重要的一環。
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產檢與血糖監測同行，根據血糖調整藥物
如何才是全方位有效的孕期監測呢？妊娠期高血糖孕媽的產檢，是在普通孕婦的基礎上，額外關注血糖、血壓情況，適當增加產檢次數，建議產檢與血糖監測同時進行，隨著孕周增加，根據血糖控制情況及時調整胰島素用量。孕前糖尿病孕早期需要每周產檢一次直至妊娠第10周，以後每兩周檢查一次，妊娠32周以後應每周產檢一次。產科檢查的內容主要包括孕婦血壓、水腫、尿蛋白等情況，並通過超聲都卜勒對胎兒進行系統的產前篩查，特別是中樞神經系統和心臟的發育狀況，以及孕期胎兒宮內生長狀況、羊水量及臍動脈血流等指標的監測。妊娠32周後還可增加胎心監護對胎兒宮內情況進行進一步評估，並由產科醫師根據患者病情決定住院及分娩時機，必要時需要對提前終止妊娠的孕婦進行促胎肺成熟治療。
血糖方面除自我監測外，需要每1~2個月測定糖化血紅蛋白含量，適時調整胰島素的用量，使血糖控制在理想的範圍內，儘量降低血糖異常對母兒造成的影響。糖尿病伴有微血管病變合併妊娠者應在妊娠早、中、晚孕期3個階段進行腎功能及血脂測定，評估是否存在或有進展的糖尿病腎病，並及時給予相應的治療。還應同時定期進行眼底檢查，判斷有無糖尿病視網膜病變，並評價可能加重或促使糖尿病視網膜病變進展的危險因素。產科醫生會根據孕周、血糖、血壓、胎兒發育情況、是否出現臟器受損等多因素共同判斷終止妊娠的時機和方式。
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妊娠期血糖管理從吃動平衡、控制體重開始
妊娠期高血糖孕婦的自我管理從體重控制、飲食營養、適度運動3個方面進行。嚴格進行體重管理對改善胰島素抵抗並使血糖達標具有重要意義，一般根據孕前身體質量指數制定妊娠期增重目標，建議孕前體重正常的孕婦孕期增重8~14千克，孕前超重和肥胖的孕婦妊娠期增重應相應減少。推薦孕婦在孕20周前，體重儘量不增加或略降低，在孕20周後，每周體重增加不超過0.5千克。
孕期的醫學營養治療是非常關鍵的，合理的膳食配比、餐次安排以及營養教育對血糖的控制能起到很好的助力作用。妊娠期高血糖孕婦應注意控制每日總能量攝入，根據孕前身體質量指數和妊娠期體重增長速度制定個體化、合理的膳食方案。建議每日攝入碳水化合物不低於175克，蛋白質不低於70克，飽和脂肪酸不超過總能量攝入的7%，限制反式脂肪酸的攝入，同時推薦每日攝入25~30克膳食纖維，還要保證維生素和礦物質的攝入。餐次安排可為3次正餐和2~3次加餐，早、中、晚三餐的能量攝入分別占每日總能量的10%~15%、30%、30%，加餐能量占5%~10%。
同時，適度的運動可以降低孕期基礎胰島素抵抗，提高孕期的血糖達標率，避免應用胰島素或減少胰島素應用的劑量，對糖尿病孕婦的血糖改善效果良好。建議無運動禁忌證的孕婦，每周至少5天進行30分鐘中等強度的有氧運動，如快步走、做孕婦瑜伽、游泳等都是孕期合理的運動形式。
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胰島素是妊娠期安全有效的首選藥物
妊娠期高血糖孕婦血糖的控制目標為：空腹血糖＜5.3毫摩爾/升，餐後1小時血糖＜7.8毫摩爾/升或餐後2小時血糖＜6.7毫摩爾/升，同時避免夜間血糖＜3.3毫摩爾/升。經飲食、運動管理1周以上，血糖仍無法達到以上標準的孕婦，要及時啟動藥物治療。胰島素是妊娠期首選和安全有效的藥物，劑型包括超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素和長效胰島素，需要在專業醫師的指導下根據血糖情況進行個體化應用，並隨著孕周的增長，結合血糖監測結果及時調整治療方案。在不斷增加胰島素劑量但降糖效果仍不理想的情況下，可以考慮加用二甲雙胍來改善胰島素抵抗。
藥物治療在妊娠期高血糖孕婦中是安全有效的，但藥物治療與自我管理是相輔相成的。既不能牴觸藥物治療，單純依靠自我管理，導致孕婦營養不良、飢餓性酮症、糖尿病酮症酸中毒等嚴重併發症；也不能放棄自我管理，單純依靠藥物治療，導致胰島素用量超大。
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作者||天津醫科大學朱憲彝紀念醫院妊娠糖尿病中心（婦產科）主任醫師 侯志敏 主治醫師 李莉
中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會常委 天津醫科大學朱憲彝紀念醫院內分泌代謝科主任醫師 常寶成
編輯 || 顏紅波