作者：嚴波
經鼻氣管插管多見於這兩種情況：第一種，麻醉需要，即困難氣道，常言道「七分表麻、三分插管」，經驗豐富的麻醉醫生盲探就能搞定，如果要追求精準也可以藉助於纖維支氣管鏡，為提高患者的舒適度也可以給予適當的鎮靜和鎮痛。第二種，手術需要，如顴骨內推、下頜角磨削等，可以採用快誘導經鼻氣管插管。
經鼻插管容易出血，偶有嗅覺減退者，因此應選用材質較軟的加強管，管徑要小一點，潤滑充分，手法要輕柔一些。經鼻插管通常要比經口插管耗時長，主要是多了兩個環節：第一個環節是把氣管插管從鼻前孔插入鼻道並越過鼻後孔（通常會有落空感）；第二個環節，喉鏡顯露聲門後，把氣管插管送入聲門，通常需要調節喉鏡角度、頭頸位置，有時還需要藉助管鉗。
人工通氣是最常見的氧儲備方式，我們一般俗稱「做呼吸」，給氧去氮3分鐘，肺泡內會有較高濃度的氧儲備，停止人工通氣後，肺處於靜止狀態，此時的氧氣供應依靠肺泡內氧氣的彌散，其實這也是窒息氧合，指脈氧下降到90%的時間成為安全窒息時間。
此種方式下安全窒息時間也就3分鐘左右，這3分鐘剛好用來插管。受患者鼻道和聲門條件的客觀因素，以及插管設備和操作者熟練程度的影響，有時候3分鐘內沒有完成經鼻插管，這時需要再次人工輔助通氣。
而此時已經插入鼻道的氣管插管要不要拔出來？
拔出來再次插入又要浪費時間，而且可能會有出血，不拔出來會妨礙面罩通氣！
如果選用大號的麻醉面罩，可以把氣管插管的外露部分盤起來塞入面罩內加壓給氧，如果實在影響通氣，就只能先把管子先拔出來。
安全窒息時間是影響經鼻插管的主要因素，一旦慌起來，一些細節就難以周全，動作就會略顯粗糙，併發症就會增加。
如何才能顯著地提高安全窒息時間？
據說經鼻高流量吸氧可以讓安全窒息時間延長到10～15分鐘，耳聽為虛 ，眼見為實。
下面分享一個病例：
女性25歲，身高165厘米，體重50公斤，擬在全身麻醉下行下頜角截骨術。既往體健，化驗檢查無異常。氣道評估馬氏分級二級。
入室後安全核查，建立靜脈通路，心電監護，呋麻滴鼻液滴雙側鼻孔。
去枕平臥、頭輕度後仰，然後給予高流量吸氧：設置溫度34度、流量20L/min 、氧濃度90%。
誘導用藥：
咪達唑侖1.5mg
舒芬太尼20ug
依託咪酯10mg
待患者意識消失後，將氣體流量調到40L/min，氧濃度調到100%。
再給予順式阿曲庫銨10mg
患者呼吸變淺變慢然後停止，胸廓不再起伏，肺變為靜態，即進入窒息氧合狀態。
給完肌松3分鐘後，改為經左側鼻孔高流量吸氧，空出右側鼻孔，以6.5號加強管經右側鼻孔緩慢插入鼻道直到出現落空感，然後以「嗅臥位」植入喉鏡，顯露聲門，把氣管插管送入聲門，退出喉鏡，套囊充氣，連接麻醉機，並記錄前3個呼氣末二氧化碳的數值。
從給完肌松劑—到肌松劑顯效—經鼻插管—連接好麻醉機累計用了5分鐘，期間沒有進行面罩加壓給氧，指脈氧始終在100%，接上麻醉機後即刻的呼氣末二氧化碳為44mmHg。
本次使用的高流量吸氧設備為「費雪派克」，需要連接氧氣源和電源，連接滅菌注射用水，空氣可以從大氣中抽取，通過調節空氣—氧氣比例來調節氧濃度。參數可調節範圍：溫度31～37度、氣體流速10～60L/min、氧濃度21～100%，有安全鎖。清醒患者可以耐受20L/min以下的氣體流量，麻醉後推薦給到40L/min以上。
患者清醒時，氣體流量可設為20L/min，氧濃度設為90%（若設為100%後，機器會報警並鎖屏，要解除鎖屏需下調氧流量），給完鎮靜藥患者意識消失後可以把氣體流量設為40L/min，把氧濃度調到100%（此時氧濃度報警不用理會）。理論上安全窒息時間可以高達10～15分鐘，但是可以檢索到的相關文獻提示安全窒息時間長短不一，短的只有3分鐘，長的超過15分鐘，可能與所使用設備和方法有關。
要優化安全窒息時間，麻醉前應該充分吸氧，患者意識消失後迅速把氣體流量開到40L/min以上，把氧氣濃度調到100%，雖然不用扣面罩，但可以輕托下頜，也就是說高流量吸氧同樣需要保持氣道通暢！
該款設備主要用於ICU呼吸支持，因此設置了安全鎖，解鎖時間6秒左右。先調高氣體流量後，氧氣被稀釋，氧濃度迅速下降，需要把氧氣流量調到最大才能維持高濃度。而且一旦氧濃度達到100%還會報警鎖屏，要解鎖螢幕需要把氧濃度降下來，才能進入操作介面。也就是說在使用該設備時氧濃度不能持續維持在高位，而且解鎖還要消耗一定的時間，這不太符合麻醉醫生的需求，希望後期可以改進。
為什麼用麻醉面罩加壓給氧的安全窒息時間只有3分鐘左右，而使用高流量吸氧安全窒息時間可以高達15分鐘？
為什麼高流量吸氧的安全窒息時間無法一直持續下去？
欲知詳情，且待下回分解！
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