利尿劑已被用於降壓治療半個多世紀，由於此類藥物降壓效果好，價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發生率和總死亡率。因此，國內外相關指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，並將其作為治療難治性高血壓的基礎用藥。
利尿劑適用於大多數無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。臨床常用的利尿劑主要包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑。
袢利尿劑
袢利尿劑主要作用於髓袢升支粗段髓質部，抑制NaCl的主動重吸收，導致外髓部滲透梯度難以形成，影響尿液濃縮過程。其利尿作用強大，屬於強效利尿劑。臨床常用藥物包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
1. 呋塞米常釋製劑（Furosemide）
用法用量：起始劑量為20～80 mg，bid
主要不良反應：水和電解質紊亂（包括低鈉、低鉀、鹼中毒）
禁忌證：腎衰竭或肝昏迷伴腎衰竭者禁用，前列腺肥大或排尿功能受損者慎用
藥物相互作用：呋塞米能夠增加頭孢菌素類抗生素的腎毒性、氨基糖苷類抗生素和其他耳
毒性藥物的耳毒性
注意事項：可單獨使用或聯用其他抗高血壓藥治療高血壓，服藥期間避免飲酒，宜與含鉀製劑聯用補鉀
2. 托拉塞米（Torasemide）
用法用量：2.5～5 mg，qd；服藥4～6周內降壓效果不理想，劑量可增至10 mg，qd
主要不良反應：水和電解質紊亂（包括低鈉、低鉀及鹼中毒），胃腸不適
禁忌證：腎衰竭的無尿期，肝性昏迷前期或昏迷，低血壓者禁用
藥物相互作用：托拉塞米引起的鉀缺乏會增加強心苷的不良反應，可增加抗高血壓藥的作用，減弱降糖藥的作用
注意事項：治療開始前必須糾正排尿障礙，長期用藥期間應定期監測電解質（尤其是血鉀水平）、尿酸及肌酐等指標
噻嗪類利尿劑
噻嗪類利尿劑作用於遠曲小管始端，減少NaCl和水的重吸收，屬於中效利尿劑。根據化學結構不同又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑，後者持續作用時間更長。噻嗪型利尿劑的基本化學結構由苯並噻二嗪環和磺醯胺基組成，包括氫氯噻嗪和苄氟噻嗪。噻嗪樣利尿劑化學結構不同於噻嗪型利尿劑，但含有磺醯胺基，包括氯噻酮、吲達帕胺及美托拉宗。噻嗪樣利尿劑具有擴張血管作用，且為降壓的主要作用。
1. 氫氯噻嗪常釋製劑（Hydrochlorothiazide）
用法用量：12.5～100 mg，qd～bid
主要不良反應：低氯性鹼中毒、高尿酸血症、低鉀血症、低血壓及胃腸功能紊亂
禁忌證：艾迪生病患者禁用，老年人應慎用，肝損害患者避免使用
藥物相互作用：與洋地黃苷類聯用可能導致洋地黃中毒，也可能增加延長QT間期的藥物（如阿司咪唑、特非那定、索他洛爾）引起心律失常的危險
注意事項：宜早晨服藥，對高血壓的治療劑量低於對水腫的治療劑量
2. 苄氟噻嗪常釋製劑（Bendroflumethiazide）
用法用量：2.5～20 mg，qd～bid
主要不良反應：心律失常和胃腸道反應
禁忌證：無尿症或對氫氯噻嗪、磺胺類藥物過敏者禁用
藥物相互作用：與氟卡尼聯用時可引起電解質失衡和心臟毒性；與洋地黃苷類聯用可能導
致洋地黃中毒
注意事項：一般用於水腫；用於高血壓時，一般均與氨苯蝶啶同時使用
3. 吲達帕胺常釋製劑（Indapamide）
用法用量：2.5 mg，qd
主要不良反應：粒細胞缺乏症、再生障礙性貧血
禁忌證：無尿症或對吲達帕胺或其他磺胺類藥物過敏者禁用
藥物相互作用：與α受體阻滯劑或ACEI聯用時可發生低血壓；與非甾體抗炎藥聯用時會加重腎毒性；與洋地黃苷類聯用可能導致洋地黃中毒
注意事項：服藥期間避免飲酒，不宜突然停藥
4. 吲達帕胺緩釋製劑（Indapamide sustained release）
用法用量：1.5～2.5 mg，qd
主要不良反應：肝功能衰竭患者可能引發肝性腦病、電解質紊亂
禁忌證：對磺胺類藥物過敏、嚴重腎衰竭、肝性腦病者禁用
藥物相互作用：在無鈉飲食時，會增加血鋰濃度，與Ⅰa類或Ⅲ類抗心律失常藥聯用會引起扭轉性室速，非甾體抗炎藥會降低吲達帕胺抗高血壓的作用；與洋地黃苷類聯用可能導致洋地黃中毒
注意事項：宜早晨服用，整片吞服且不要嚼碎，加大劑量並不能提高吲達帕胺的抗高血壓療效，只能增強利尿作用
5. 氯噻酮常釋製劑（Chlorthalidone）
用法用量：25～100 mg，qd
主要不良反應：高尿酸血症、心律失常、淤膽型黃疸綜合徵
禁忌證：對氯噻酮或其他磺胺類藥物過敏者禁用
藥物相互作用：與洋地黃苷類聯用可導致洋地黃中毒；與索他洛爾聯用可引起心臟毒性
注意事項：宜清晨隨餐服用，服藥期間避免飲酒
保鉀利尿劑
保鉀利尿劑分為兩類，一類抑制遠曲小管和集合管的Na+-H+共同轉運體，抑制Na+重吸收並減少K+分泌，其作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一類為醛固酮受體拮抗劑，可與醛固酮受體結合，競爭性拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，代表藥物包括螺內酯和依普利酮。上述兩類藥物利尿作用較弱，屬於弱效利尿劑。
1. 阿米洛利常釋製劑（Amiloride）
用法用量：2.5 mg，qd～bid
主要不良反應：高鉀血症、頭痛、頭暈、過敏反應主要表現為皮疹甚至呼吸困難
禁忌證：嚴重腎功能減退或高鉀血症者禁用，運動員慎用
藥物相互作用：非甾體抗炎藥尤其是吲哚美辛會降低本藥的利尿作用，且聯用時腎毒性增加，不宜與其他保鉀利尿劑或鉀鹽聯用
注意事項：如每日給藥1次，應於早晨給藥，進食時或餐後服藥，不宜突然停藥，服藥期間避免飲酒，逐漸改變體位，降低體位性低血壓的發生風險
2. 螺內酯常釋製劑（Spironolactone）
用法用量：20～80 mg，bid
主要不良反應：電解質紊亂、高鉀血症、代謝性酸中毒、粒細胞缺乏症
禁忌證：腎衰竭、高血鉀者禁用
藥物相互作用：聯用保鉀利尿劑、ACEI或ARB 會增加高鉀血症的發生風險，聯用非甾體
抗炎藥和環孢素可能增加中毒性腎損害的發生風險
注意事項：起效慢，需要2～3 天達到最大作用，服藥期間避免飲酒，勿與含鉀製劑聯用
單藥應用與聯合治療方案推薦
1. 單藥應用
對於適於利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪12.5～25 mg 或吲達帕胺1.25 mg或1.5 mg）作為初始治療。
若中小劑量噻嗪類利尿劑治療未能使血壓達標，不建議繼續增加劑量，應在此基礎上加用ACEI、ARB 或CCB。
由於少數患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發生低血鉀，故需注意監測血鉀水平的變化，可在開始用藥2～4 周后檢測血液電解質。若患者無低血鉀表現，此後每年複查1～2 次即可。聯合應用利尿劑與ACEI、ARB 治療可降低低血鉀發生率。
痛風是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對於無痛風病史的單純性高尿酸血症患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選治療藥物，可作為其他種類藥物治療後血壓不能達標時的二線或三線治療藥物。
2. 聯合治療方案
2013 年ESH/ESC指南指出，利尿劑與ACEI、ARB 或CCB 聯用為理想的治療方案。利尿劑與CCB聯用方案更適於低腎素型高血壓如多數老年高血壓患者。JNC 8、AHA/ACC/CDC科學建議和ASH/ISH指南均認為噻嗪類利尿劑與ACEI、ARB 及CCB 所組成的聯合方案是合理的，而前者應作為難治性高血壓的基礎用藥。
來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國醫師協會高血壓專業委員會.高血壓合理用藥指南（第2 版）.中國醫學前沿雜誌（電子版）.2017,9(7):28-126.
文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-my/aepmOG8BMH2_cNUgJ7ft.html