研究航空事故猶如解題，在2024年羽田機場跑道撞機事故中，前兩天我們曾分析日航A350東京羽田碰撞起火，機上379人撤離，航空安全技術的勝利 表示這是一場教科書的勝利。
曾任空客遠程機型疲勞和損傷容限總工程師的林建鴻老師發來消息：從這個細節報道看，實際乘客的撤離時間花費了18分鐘的時間，是適航要求90秒的12倍！
此後又呼籲日航A350撞機事故5人死亡：希望成為避免跑道入侵的里程碑事件！
隨著日本羽田機場塔台錄音曝光：海保沖八飛機未獲得進入跑道許可！1月4日晚，NHK透露了日本海岸保安廳沖八飛機唯一倖存飛行員的最新消息，後者表示：在他增加飛機的發動機功率後，他的飛機從後面被擊中。
於是我們看到了塔台的錄音記錄和海保沖八（JA772A）飛行員敘述截然不同的地方。
塔台錄音中顯示：
Tokyo TWR
JA722A Tokyo TOWER good evening, No.1, taxi to holding point C5.
JA722A，晚安，滑行到等待點C5，你是第一順位
17:45:19
JA722A
Taxi to holding point C5 JA722A No.1, Thank you.
滑行到等待點C5，我們是第一順位，謝謝
這也是發生撞機前海保沖八飛行員和管制員最後一次通信。
大約17點47分，日本航空516號航班在近34R跑道及滑行道C4之交匯處位置和海保沖八飛機發生碰撞並起火。
消息人士接受NHK採訪時引述沖八倖存飛行員的話：他已獲得起飛許可。
而此時管制員和日航飛行員都不知道跑道上有海保沖八飛機。日本運輸安全委員會現在在調查沖八飛機在致命碰撞前的動向。
現在基本可以確定事故原因：飛行員失誤導致的跑道入侵事故。尤其是警惕因飛行員確認性偏差帶來的失誤操作。
值得一提的是：現在的事故80%都是人的因素導致的。
值得強調的是：我們一定要意識到人在航空運營環節中的局限性。
例如1、人為錯誤：這也是很多航空事件和事故的重要因素；
2、身體和心理健康：疲勞、時間壓力和健康狀況都可能影響一個人的表現；
3、中毒/藥物：煙草、酒精、毒品和違禁藥品都會嚴重一個人的表現；
4、感官限制：聽力損失、視力缺陷等都會影響飛行員的表現；
5、培訓和經驗：缺乏適當的培訓和經驗都可能導致錯誤發生；
6、偏差：偏差會影響安全和運營效率；
7、機組資源管理（CRM）和和駕駛艙的權力距離等。
那麼，塔台錄音和飛行員表述為什麼會出現偏差？
那麼就有幾個調查重點方向了：
1、藥物/疲勞/羽田機場的繁忙時刻和救災時間的雙重壓力：海保沖八飛行員近一年是否有服用違禁藥品的經歷，飛行前一周的飛行任務和休息活動軌跡。（下圖僅為示意圖，僅供參考）
路透新聞顯示：海保沖八飛行員在執行第三次地震任務中因跑道災難而墜毀。
在撞機發生前24小時，海保沖八已經從羽田到震區進行2次往返飛行，並在1月1日7.6級地震發生後不久對該地區進行3.5小時的勘察行動。
1月1日，JA722A號機飛行員宮本元氣機長前往日本最南端的沖之鳥島執行了長達 7 個小時的任務，下午5點左右返回羽田。當時他還不知道第二天的飛行任務計劃。
1月2日下午5點多，宮本元氣機長和他的機組正準備駕駛裝滿食物和水的JA722A號機返回地震災區。
JA722A號機機長宮本元氣，39歲，擔任機長時間近5年，累計飛行3641小時。JA722A號機是2011年日本東北部大海嘯中，仙台機場中唯一沒有被摧毀的海保飛機。
海保在羽田機場駐紮4架飛機，飛行時間往往在上午10點左右進行，此時非高峰期，和事發時的環境不可同日而語。
Cirium 航班時刻表數據顯示，12月份每天有1290架次航班出發和抵達東京羽田機場，是世界第三繁忙機場。而事發當天正值日本公眾假日，羽田機場處於滿負荷運轉狀態——這意味著非時刻航班需要見縫插針。
海保方面的消息顯示，失事的JA722A當天凌晨帶著另一名機組返回羽田，他們的任務是運送救援人員到災區。日本能登半島7.6大地震後，有數千名救援人員趕赴災區。
疲勞猶如醉酒，降低人的反應，增大犯錯幾率。羽田機場的繁忙時刻和救災時間的雙重變量可能會給沖八飛行員帶來無形壓力，導致「欲速則不達」的結果。
2、飛行員行為表現：海保沖八飛機機隊是否執行/遵守日本普通民航的運行標準，此前是否出現過沒有得到管制員許可就進入跑道的現象。
3、「靜默駕駛艙規則」（無菌駕駛艙規則）：它要求飛行員在飛行的關鍵階段——通常是低於約3000米時，只能進行飛機安全運行的必要活動。閒聊會導致飛行員分心，從而導致操作出錯。
JA722A號機搭載霍尼韋爾公司生產的駕駛艙語音記錄器 (CVR)，L3Harris則生產飛行數據記錄儀（FDR）。
日本方面已經明確向美國國家運輸安全委員會（NTSB)需求幫助，預計被找到的「黑匣子」將送到華盛頓特區的NTSB總部實驗室進行解析工作。
4號晚消息顯示，A350的「黑匣子」還沒有找到，而沖八的「黑匣子」在事故發生一天後就找到了。2個小時的錄音足以發現飛行員是否違反「靜默駕駛艙規則」，以及進一步印證沖八飛行員復誦的語音信息。
違反「靜默駕駛艙規則」最典型的案例莫過於1988年美國達美航空1141號航班。飛行員閒聊導致忘記設置飛機襟翼，導致飛機起飛失敗衝出跑道墜毀，該起事故導致機上108人中，14人遇難。
4、跑道狀態燈 (RWSL)：海保沖八飛行員是否通過防止跑道入侵系統的停止排燈(Stop Bar)指示作為進入跑道的決策要素。
5、確認性偏差。從目前的信息來看，海保沖八飛行員似乎陷入確認性偏差之中，也就是個人有選擇性地回憶、搜集有利於自己的細節，忽略不利或矛盾的信息，來支持自己的想法或假設。
例如2006年美國康姆航空5191號航班事故中，飛行員因確認性偏差讓起飛變終點——康姆航空5191號航班事故。2006年8月27日，美國康姆航空一架飛往亞特蘭大的CRJ100客機，從列剋星敦藍草機場起飛時未能正常升空。飛機衝出跑道撞上路堤、柵欄和樹林後解體，最終毀於墜機引發的大火。
第一時間趕到現場的警察僅救回1名倖存者——身負重傷的副駕駛波萊辛克。對於波萊辛克而言，他的倖存更像是一種詛咒。事實上，從一開始他就犯了一個明顯的錯誤。不知為何，康姆航空5191號航班來到錯誤的跑道上起飛，沒有人，甚至調查員也無法解釋，對這起令人費解的事故調查得出一個令人不滿意的結論。這也提醒我們，人的思維比我們想像的更容易出錯。
調查員需要搞清楚，飛行員是誤解了管制員的指令，還是操作失誤進錯了跑道。事發當天，通往藍草機場22號跑道的滑行道正在維修。正常情況下，滑行道關閉，飛行員會收到最新滑行數據的臨時機場圖。監控視頻的資料顯示，OH5191 號航班在26 號跑道的等待線前停了將近1分鐘時間（藍色線位置），正常情況下應該停在 22 號跑道等待線外（紅色虛線位置）。
調查員在語音記錄儀錄音中發現，機長克萊顯然有足夠的信心將滑行簡報縮短為他們稱之為「康姆標準」（Comair standard）的快速滑行簡報，而且很明顯漏掉了「穿越跑道」的項目。如果飛行員逐一完成滑行簡令，他們就會提到穿過 26 號跑道，才能抵達 22 號跑道的信息。錄音還暴露出 OH5191 號航班機組更多問題 ：飛行員從登機口到滑行時閒聊，嚴重違反了「靜默駕駛艙規則」。
血的經驗告訴我們，在飛行的關鍵階段，任何偏離主題的討論都可能分散飛行員的注意力。更具諷刺意義的是，康姆航空的母公司達美航空就曾因違反「靜默駕駛艙規則」遭受慘痛教訓——1988年8月31日，達美航空1141號航班飛行員因閒聊忘記設置襟翼，導致一架波音727客機在起飛時墜毀，事故導致14人遇難。
OH5191 號航班停在26號跑道等待線的時候，飛行員還以為是 22號跑道。更加離譜的是，副駕駛波萊辛克在請求起飛許可的時候，甚至報錯了自己的航班號。
飛機從滑行道到跑道上後，機長克萊將操縱權移交至副駕駛波萊辛克。兩人沒有交叉檢查他們所處的跑道位置，儘管窗外就是明顯的22 號跑道標識（下文我們將談及的機組資源管理和駕駛艙權利梯度問題）。22 號跑道沒有使用，跑道燈自然也是滅的。波萊辛克絲毫未察覺的原因，是前不久他在夜晚降落到藍草機場時，22 號跑道因儀表降落系統（ILS）故障，導致跑道終端識別燈不亮，因此，錯誤地判斷當前使用的就是 22 號跑道。飛行員雖然將主飛行顯示器的航向錯誤設置為 227°，和 22 號跑道對齊，但起飛前的檢查並不符合康姆航空的標準程序。
綜合所有因素，飛行員似乎因為確認偏差導致他們錯過了 22 號跑道。他先入為主地認為跑道燈還沒有修好，面對漆黑的跑道也不覺得有異常。因此，飛行員相信他們正在22號跑道上，他們的大腦已經準備好吸收證實這一錯覺的信息，而22號跑道儀表降落系統（ILS）故障這一巧合又進一步強化了駕駛員的錯覺。
機長克萊發現問題的時間太遲，在他喊出了「100 節」（約 185 千米 /小時）時，這已經超過了他們可以安全停在跑道的最大速度。7 秒後，克萊明顯意識到跑道不夠用了，喊出 ：「V1，抬輪！」此時跑道剩下不到 100米，而飛機還沒有獲得起飛的速度。飛機撞上一片樹林後開始解體，油箱破裂。飛機被大火吞沒，又向前滑行了 120 米，墜入另一片樹林，機身解體，很多乘客瞬間遇難。
康姆航空5191號航班事故中，機上一共50人，49人遇難，僅副駕駛1人生還。
NTSB發布最終的事故報告。事故可能的原因包括飛行員在滑行期間未能使用可用的提示和輔助設備來確定飛機在地面上的位置，並且他們沒能交叉檢查和核實飛機在起飛前在正確的跑道上。導致這起事故的原因是飛行員在滑行期間的不相關談話，導致失去位置意識。
該起事故的損失是慘痛的，教訓是深刻的，影響是深遠的。
事故調查機構NTSB提出12項安全建議：
1. 修 改《 聯 邦 法 規 》（CFR）第 14 章第 91.129（i）節，要求所有跑道交叉口，僅通過特定的空中交通管制許可才能獲得授權。
2. 修訂美國聯邦航空局（FAA）第 7110.65 號命令「空中交通管制」，要求當飛機需要穿越多條跑道時，空中交通管制員在飛機穿越前一條跑道後，為每條跑道發出明確的穿越指令。
3. 修訂《聯邦法規》第 121 部分第 14 部分的「操作人員」，要求駕駛艙里所有機組人員在越過等待線起飛前，確認並交叉檢查飛機在指定起飛跑道上的位置。
4. 與美國國家空中交通管制員協會合作，修訂管制員工作調度政策，提供足夠長的休息時間，以便管制員獲得充足的恢復性睡眠，並通過修改班次輪換，最大限度地減少睡眠模式的中斷、睡眠債務的累積和認知能力下降，從而減少管制員疲勞的可能性。
5. 為管制員和參與調度管制員執行任務的人員制定疲勞意識和對策培訓計劃，以解決管制員隊伍的疲勞發生率、疲勞原因、疲勞對管制員績效和安全的影響，以及使用個人策略將疲勞降至最低的重要性。該培訓應是定期的。
6. 和 FAA 合作，通過修訂管制員工作安排政策，提供足夠長的休息時間，讓管制員獲得充足的恢復性睡眠，並通過修改輪班輪換，最大限度地減少睡眠模式中斷、睡眠債務累積和認知能力下降，從而減少管制員疲勞的可能性。
7. 要求所有空中交通管制員完成由教員指導的資源管理技能的初步和復訓，以提高管制員的判斷力、警惕性和安全意識。
8. 要求所有《聯邦法規》第 14篇 第 91、121 和 135 部 的 承 運 人，以及駕駛艙上的所有機組人員在越過等待線起飛前，確認並交叉檢查飛機在指定起飛跑道上的位置。
9. 要求所有《聯邦法規》第14篇 第91、121 和 135 部的承運人，在其飛機駕駛艙上安裝移動地圖顯示器或自動系統，當試圖在滑行道或非預期跑道上起飛時，該系統會向飛行員發出警報。
10. 要求所有根據《聯邦法規》第 14 篇第 139 部認證的機場，在所有跑道入口處實施增強的滑行道中心線標記和表面塗漆的等待位置標誌。
11. 在飛機滑行至其起飛跑道期間，禁止在飛機穿過所有相交跑道之前頒發起飛許可。
12. 修訂 FAA 第 7110.65 號命令「空中交通管制」，以表明當移動的飛機在管制員的責任範圍內時，管制員應避免執行行政任務，如交通流量統計。
圖、康姆航空5191號航班事故紀念碑
新的法規頒布將大大減少類似事故發生的可能性。就像航空業的諸多規則一樣，許多規則的制定是因整個行業曾付出了巨大代價，正是這些規則讓航空業的安全水平達到一個新的高度。
6、機組資源管理（CRM）和駕駛艙的權力距離：如果機長有明顯紕漏的話，副駕駛為什麼沒能第一時間提醒和糾錯？
荷蘭社會學家霍夫斯塔德的6個文化維度中，其中之一就是權力距離指數。它是指人們對待比自己更高等級階層的態度，尤其是對權威的重視和尊重的程度。在權力距離指數高的社會中，地位較低的成員更傾向於服從地位較高的成員的命令，
《異類》作者格拉德威爾認為一些事故發生在機長出現錯誤，而副駕駛不願意糾正機長錯誤導致的，很多都是可以避免的。
在高權力距離文化中，地位較低的人不太願意公開交流，更遑論去挑戰他們的上級。在飛機駕駛艙中，意味著副駕駛不太願意和機長公開交流，這意味著增加了溝通不暢的可能性，當其他因素都具備時，可能會導致飛機墜毀。
2017年，卡爾·E·榎本和卡爾·蓋斯勒研究分析了1970年至2012年間68個不同國家的飛機失事事件：收集了每個國家的國內生產總值（GDP）、教育程度、飛機維護、文化維度的數據，進行多重回歸分析後，得出結論：權力距離和飛機事故數量顯著呈正相關。
根據心理學家黑爾姆賴希的排序，韓國高居權力距離指數第二，韓國的民航發展同樣是一部血淚史。在1970年至1999年間，大韓航空有17架飛機因嚴重事故或事故報廢，導致700餘人死亡。
1980~90年代，一系列致命空難嚴重打擊了大韓航空的聲譽。從數據來看，美聯航在1988~1998年的飛機損失率0.27，相當每飛行400萬次發生1次，而大韓航空同期為4.79%，相當於美聯航的17倍多！
1999年，達美航空管理團隊一項調查顯示，大韓航空的很多困境都來自他們在1980年代的快速擴張，招聘大量飛行員的壓力導致大韓航空引進很多資歷最低的飛行員，其中大部分飛行員都是韓國空軍的退伍軍人。機長通常會忽視副駕駛的警告或建議，尤其是兩者在空軍還有從屬關係的，導致副駕駛更不願發聲。
圖、從飛機事故、航班、事故率、GDP、天氣和霍夫斯泰德指數看日本和韓國的權利距離指數
要想讓副駕駛在機長面前堅持己見，就需要降低駕駛艙中的權力距離指數。也就減少駕駛艙的權力梯度。這也凸顯出機組資源管理（CRM）的重要作用，例如海保沖八機組CRM和權力距離現狀。
7、從總系統視角看人的因素在2024年羽田機場跑道撞機事故中的影響
即便種種跡象表明撞機事故是飛行員失誤導致的跑道入侵事故，但根據ICAO對航空安全的演變定義，不能還站在1970年代的視角看人的因素在撞機事件中的影響，而是轉換到總系統時代的視角。
21世紀初，許多國家和航空公司開始實施國家安全方案或安全管理體系，並獲得了安全效益。
然而，安全系統仍注重於個人安全績效和局部控制，而很少考慮到整個航空系統更廣泛的背景。隨著對航空系統複雜性的認識加深，人們開始意識到不同組織在航空安全中的作用。許多事故和事件表明，組織之間的接口導致負面結果。
從SEHLL模型能看出不同的系統組成部分對人的影響和相互作用， 並強調需要考慮人的因素作為安全風險管理的組成部分。在總系統時代的航空安全中，人是核心要素，也是航空系統的最大變量。人的行為和決策，不僅受自身的能力和態度的影響，也受到機器的性能和功能的影響、環境的條件和變化的影響、系統的規則和文化的影響。
人的主觀性很強，有時會出現一些不利於安全的態度和情緒，例如自滿、衝動、僥倖等，這些都是危險態度，會影響個人的安全判斷和行為，增加安全風險。因此，需要充分考慮到人的局限性。
8、海保沖八飛行員也是「受害者」
從1974年漢莎航空540號航班到2008年西班牙航空5022號航班，我們經歷至少6起空難、597人遇難，才基本解決「跳過檢查清單遺漏設置飛機」的頑疾。隨著飛機自動化水平的不斷進步，威脅航空安全的因素也在不斷演變。
大多數航空事故都是正常人根據錯誤信息作出決定的結果，這就是為什麼在航空事故中，即使是經驗豐富的飛行員也可能會犯錯誤。
從事故的結果來看，肯定非海保沖八飛行員主觀故意所為，而在「鬼門關」前走一遭的海保沖八飛行員估計也遭到嚴重的創傷後應激障礙(PTSD)，它通常會被描述為記憶歸檔錯誤——當某個人暴露在極端恐懼的情況下，他們的大腦會「暫停」正常思考，並儘可能地應對以求生存，在這種情況下，他們的記憶可能會受損，對事故的回憶可能會與實際情況有所偏差。這也能理解塔台錄音和飛行員表述為什麼會出現偏差。
因此，當我們評估航空事故的原因時，需要考慮到這些人性的因素。我們不能簡單地將責任歸咎于飛行員或其他人員的錯誤，而應該深入研究事故的各種可能的原因，包括環境條件、時間壓力、操作程序、培訓和監管等問題。只有這樣，我們才能從事故中吸取教訓，防止類似的事故再次發生。
9、我們需要從悲劇中汲取知識來改善所有人的安全
航空安全是一個全球性的問題，需要所有國家和地區的共同努力和合作來解決。每一次航空事故都是一次悲劇，但同時也是一次學習的機會。通過對事故的深入調查和分析，我們可以了解到事故的原因，從而採取措施防止類似的事故再次發生。
這就是為什麼航空業非常重視事故調查和安全管理。許多國家和地區都有專門的航空安全監管機構，負責監督航空公司的運營，確保他們遵守所有的安全規定。這些機構也會對每一次航空事故進行深入的調查，以確定事故的原因，並提出改進的建議。
根據國際民航公約附件13規定：預計2月2日，日本方面將發布該事故的初步報告。因此我們現在還需要給事故調查組一定的時間，從而進行徹底、準確和獨立的調查，並提供及時、深思熟慮的建議。
此外，航空公司和飛行員也需要接受嚴格的培訓，以確保他們具備處理各種緊急情況的能力。他們需要了解飛機的所有系統和設備，以及如何在各種天氣條件和飛行環境下安全地操作飛機。
總的來說，航空安全是一個需要我們所有人共同關注和努力的問題。只有這樣，我們才能確保每一次飛行都能安全地起飛和降落。