轉自《國際糖尿病》，原標題 ：合理選擇運動形式，糖尿病患者人人受益
劉佳寧1 孫子林1 江偉新2
1東南大學附屬中大醫院內分泌科、東南大學糖尿病研究所；2東南大學體育系
運動治療是糖尿病治療中不可或缺的環節之一，對改善胰島素敏感性及骨骼肌功能、強化血糖控制、糾正糖脂代謝紊亂有重要意義，並在延緩糖尿病併發症與降低心血管及全因死亡率方面多有貢獻。對於不同類型的糖尿病患者，運動方案的有效性與安全性不同。總體來說，目前指南推薦糖尿病前期與糖尿病患者每周進行不少於150分鐘的中高強度運動，中間間隔不超過2天。
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兒童與青少年糖尿病
對兒童與青少年糖尿病患者，應鼓勵每天不少於1小時的中高強度體力活動，每周至少進行3次增強肌肉骨骼的運動為目標。主要涉及有氧運動、抗阻運動與柔韌性及平衡性運動等多種運動形式[1,2]。
02
2型糖尿病
對於2型糖尿病患者，規律的有氧運動有助於降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，增加肌肉胰島素敏感性，改善胰島素抵抗[3]。而高胰島素抵抗人群保持每周2500千卡的運動量，便可能得到最大程度的胰島功能改善[4]。因此，建議患者在一周大多數時間都保持一定量的有氧運動，每次至少持續10分鐘以上，並以每天30分鐘以上為目標。一般來說，短時高強度運動/間歇運動適用於較年輕的且心肺功能較好的個體。若能夠以9.7千米/小時的速度奔跑至少25分鐘的成年人，往往可以從短時高強度活動（如75分鐘/周）得到有效的健康獲益。
近些年流行的高強度間歇性訓練（High Intensity Interval Training，HIIT）作為一種持續有氧運動的代替方案，為糖尿病患者提供了另一種選擇。相較於持續有氧運動，HIIT可快速提高2型糖尿病患者的骨骼肌氧化能力、胰島素敏感性及血糖控制。但鑒於實際效果與安全性尚有爭論，因此只推薦病情穩定且有中等強度運動基礎的患者實施，且需要循序漸進，最好有專業指導。
另一方面，抗阻運動也能夠改善2型糖尿病患者的血糖控制、血壓、肌肉力量及瘦體重並有效降低HbA1c 0.57%[6]，減少胰島素抵抗與脂肪沉積。指南推薦在非連續日進行2~3次/周的中高強度抗阻運動。但就降糖效果而言，往往聯合運動的作用優於任何一種單一運動。因此，建議患者進行有氧運動與抗阻運動相結合。
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老年糖尿病
對於老年糖尿病患者，柔韌性與平衡性運動十分關鍵。儘管其對血糖控制、身體成分或胰島素功能的影響不大，但有利於保持關節活動，提高平衡能力，減少跌倒風險。因此，建議年齡50歲及以上的糖尿病患者，尤其是伴有周圍神經病變的患者，每周進行2~3次主要肌肉肌腱群的柔韌性訓練和平衡訓練[8]。另外，選擇瑜伽、太極這些運動也可以增強柔韌性、肌肉力量和平衡，且改善血糖控制。
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1型糖尿病
對於1型糖尿病患者，儘管疾病特點決定了其運動選擇會更加謹慎，但運動治療同樣重要。薈萃分析顯示，在小於18歲的青少年1型糖尿病人群中，可以觀察到運動者的HbA1c顯著改善，且每周運動頻率大於3次，每次大於1小時，並採用有氧與抗阻聯合運動，效果更為顯著[9]。而成人1型糖尿病患者的規律運動與死亡率的降低也密切相關。對於1型糖尿患者，同樣推薦聯合運動，相較於單獨有氧運動會獲得更好的血糖穩定性。同時，先抗阻運動再有氧運動往往可以減少低血糖發生[10,11]。此外，1型糖尿病患者進行HIIT運動也並不會惡化血糖控制。但需要注意的是，1型糖尿病患者的血糖對體育活動的反應根據活動類型/時間有很大的差異，需要不同的調整[12]。還應特別關注運動前後的血糖監測，為了防止長時間運動後出現低血糖（尤其是大於30分鐘的有氧運動），根據血糖情況適度增加碳水化合物攝入與減少胰島素注射劑量十分必要。運動前血糖範圍最好是5.0~13.9 mmol/L。同樣要避免在高血糖和血酮升高時運動。近期對使用胰島素泵的患者予以運動前皮下注射小劑量胰高血糖素的研究有望更好地解決運動後低血糖及高血糖發生。
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妊娠糖尿病
對於妊娠糖尿病高危人群，開始運動的時機是在妊娠之前，有助於減少妊娠糖尿病的發生。當然，妊娠並不是運動禁忌證，在對胰島素運動敏感性及低血糖等風險進行充分評估後，糖尿病患者在妊娠前與妊娠過程中均推薦進行規律的運動鍛鍊，這將有助於增加心血管健康獲益，並減少子癇前期等併發症及剖宮產的發生風險。妊娠糖尿病患者及其高危人群應以20~30分鐘/天的中等強度運動為目標，無論是選擇有氧運動還是抗阻運動，均可以改善胰島功能及血糖控制。
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糖尿病合併症或併發症人群
對於糖尿病合併不同併發症或基礎疾病的患者，個體化運動更加重要，要結合病情的嚴重程度並注重監測。我國運動指南建議伴發心臟病的患者採用低強度運動，建議每周3~4次，一般每次最長不超過1小時。糖尿病合併高血壓病患者，運動強度應為低至中等，避免高強度，建議每周大於4天，30分鐘/天。合併下肢動脈硬化閉塞症患者，運動以中等運動強度為主，每天1次，不少於30分鐘。糖尿病足病患者建議上肢進行等長收縮訓練或上肢漸進抗阻訓練，每天1次，循序漸進，以大於30分鐘為目標。糖尿病合併腎病患者建議在監督下從低強度、低運動量開始，以中、輕強度運動為主。糖尿病合併視網膜病變患者在眼科篩查後進行監督下運動。存在增殖性視網膜病變或嚴重非增殖性視網膜病變時，禁忌高強度有氧運動或力量訓練。
結語
對於有困難進行專門結構化運動的患者也無需焦慮，重視運動並從生活習慣的改變開始，便會從中獲益。實際上，即使只是400千卡/周的輕度運動也可以改善既往久坐習慣的成年人的胰島功能。減少日常久坐時長且每30分鐘以站立或輕度活動打破久坐，已被證實可有效改善久坐超重人群以及血糖調節受損女性人群的血糖控制[16]。此外，有意識地增加日常體力活動及能量消耗（如做家務、步行出行），如即使餐後散步15分鐘也對血糖控制有所幫助。
東南大學附屬中大醫院內分泌科與東南大學體育系合作，體醫融合，並藉助網際網路智慧運動管理平台，實現線上線下整合、院內院外連續運動管理，幫助更多糖尿病患者正確選擇運動方式並長期維持。
總之，運動降糖的健康獲益毋庸置疑，但鑒於疾病基礎、病情發展及個體差異，糖尿病群體的運動鍛鍊並不可同普通人群一概而論，要綜合各種因素全面考量，鼓勵患者選擇合適的運動方案，循序漸進增加體力活動水平，以追求運動有效性與安全性的最優平衡。