近日，退休職工陳先生來到重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科門診，特意來感謝該院內分泌科的全體醫護人員，因為他的尿蛋白顯著降低，讓他多年來的憂慮得到了解決。據了解，陳先生已經患有糖尿病20多年，一直在該院內分泌科就診。他堅持使用藥物（包括療效確切的改善蛋白尿的藥物）控制血糖、血壓和血脂，雖然這些指標控制不錯，但尿蛋白的下降一直不太理想。今年年初，他的尿微量白蛋白/肌酐比已經高達1100多，醫生決定加用一種新藥非奈利酮來降低他的尿蛋白，並囑咐按醫囑用藥並定期複查。半年後，他的尿蛋白竟然降到了200多，讓他非常欣喜。
我國現有12.8%的成人患2型糖尿病，患病人數位居全球第一。糖尿病腎病是其中嚴重且常見的併發症之一，會顯著增加心血管疾病和死亡風險。在糖尿病患者中，近40%會發生腎病。糖尿病已成為慢性腎病和終末期腎病的首要原因，給患者、家庭和社會帶來了巨大的負擔。
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早期識別腎臟功能受損，預防是關鍵
近年來，雖然糖尿病腎病對人體的嚴重危害引發了學者的廣泛關注。但許多患者對此並不了解，導致在治療過程中沒有完全遵循醫囑進行糖尿病腎病的早篩查、早診斷、早治療，引起腎臟功能持續下降。因此，普及糖尿病腎病相關知識和提高患者的依從性非常重要。
1型糖尿病患者在確診5年後每年都需要進行篩查，2型糖尿病患者從確診之日起每年也需要進行篩查。篩查的主要指標有兩項：尿微量白蛋白肌酐比（反應尿蛋白情況）及估算腎小球濾過率（根據血肌酐、年齡、性別計算）。糖尿病腎病早期往往沒有明顯的症狀，後期可出現下肢凹陷型水腫、血壓增高、貧血、食欲不振和尿量減少等腎功能衰竭的症狀。因此通過篩查來發現腎功能的異常非常重要。
一旦篩查出患有糖尿病腎病，有效控制血糖、血壓、血脂，及時合理使用腎臟保護的三類藥物，可延緩糖尿病腎病的進展，甚至使部分患者病情得以逆轉。
為了避免患者走向腎透析或腎移植等末期治療，預防和早期發現、合理治療成為關鍵。因此，要加強對糖尿病腎病的認識和防範意識，對於患者及其家人而言，遵循醫囑、合理飲食和藥物治療至關重要。
02
調整生活方式和藥物治療須雙管齊下
腎臟是人體重要的排泄器官，負責過濾血液中的廢物和多餘的液體，維持體內的生理平衡。糖尿病腎病的進展機制主要是由於長時間的高血糖狀態，導致腎小球內高壓力、高灌注和高濾過，這會使腎臟單位過度工作並逐漸失去功能。目前對糖尿病腎病的治療措施，主要包括調整生活方式和藥物治療。
首先，調整生活方式對糖尿病腎病的治療非常重要。規範飲食、加強運動、控制體重、戒煙戒酒等措施可以延緩糖尿病腎病的進展，並保護腎功能。其次，針對糖尿病腎病的藥物治療方面，有確切療效的包括三類，即腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑、鈉葡萄糖共轉運蛋白抑制劑和非甾體MR拮抗劑。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑如卡托普利、厄貝沙坦等藥物，可以抑制血管緊張素和醛固酮對血管和水鈉平衡的不良影響，從而降低血壓並保護腎功能。鈉葡萄糖共轉運蛋白抑制劑如卡格列凈、恩格列凈、達格列凈等，可以抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄，從而降低血糖、血壓和體重，有效保護腎臟。非甾體鹽皮質激素受體（MR）拮抗劑如非奈利酮，其通過直接阻斷MR過度激活導致的水鈉瀦留、炎症和纖維化作用，降低腎小球濾過率持續下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭住院的風險。
在使用這些藥物時，也需要了解並注意它們可能帶來的副作用。如腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑使用時可能會引起皮疹、心悸和咳嗽等不良反應；鈉葡萄糖共轉運蛋白抑制劑使用時則需要注意保持生殖器的清潔衛生，以避免發生生殖器真菌感染和外陰瘙癢；非甾體MR拮抗劑常見的不良反應包括高鉀血症和低血壓等。因此，在使用藥物治療時，應嚴格遵循醫生的指導，並按規定的時間和劑量服藥。同時，如果出現任何不良反應，應當及時就醫。
糖尿病腎病對身體的危害非常嚴重，一旦確診，應儘早進行治療並堅持規律治療，以防止病情進一步惡化。
03
非奈利酮讓糖尿病腎病患者有了新選擇
非奈利酮是目前唯一獲批的治療2型糖尿病相關慢性腎病的MR拮抗劑，2021年首先在美國、2022年相繼在歐洲國家、日本及中國獲批上市。該藥適用於伴有白蛋白尿的2型糖尿病相關的慢性腎臟病成人患者。
根據指南推薦，當患者的腎小球濾過率≥25毫升/分鐘/1.73平方米時，可以開始使用非奈利酮。在使用該藥期間，最常見的不良反應是高血鉀症。因此，在服藥之前及治療期間需要定期檢測血清鉀水平，並按照醫生的建議進行劑量調整。如果血鉀水平高於5.5毫摩爾/升，則需要暫停非奈利酮治療；如果血鉀≤5.0毫摩爾/升，則可以考慮重新開始治療。
MR拮抗劑分為甾體類（螺內酯和依普利酮）和非甾體類（非奈利酮）兩種類型。螺內酯對MR的拮抗效力強，但選擇性差，可與雄激素、孕激素受體結合，除高鉀血症以外，常有乳房肥大等性激素相關不良反應；依普利酮雖然選擇性提高，但對非奈利酮MR的拮抗效力弱，且未在中國上市。而非奈利酮具有更高的選擇性，更高效的拮抗MR效力。來自全球13171名2型糖尿病相關腎病的大型臨床研究顯示，非奈利酮對心腎具有雙重保護作用，同時無性激素相關不良反應。螺內酯和依普利酮均缺乏以改善心腎事件為終點的研究。
總之，非奈利酮具有更強的MR拮抗活性。其充分的有效性和安全性為2型糖尿病相關慢性腎病患者提供了一種新的治療選擇。
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作者||重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科 吳羽潔 昝婷華 中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會常委 重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科主任醫師 汪志紅
編輯 || 顏紅波