多呼吸道傳染病交織，阿奇黴素被濫用了嗎？

近日，醫學博士、旅美執業醫師李長青撰文表示，中國支原體感染大暴發也許只是假象。李長青在文中引用今年6月發表在《柳葉刀-微生物》上的一項全球性研究稱，新冠疫情前肺炎支原體是常見的呼吸道傳染病，2017~2020年全球發病率為8.61％，2020~2021年防疫期間，肺炎支原體發病率降至1.69％。「奇怪的現象出現在2021~2022年期間，因為一些地方的防疫措施放開，其他傳染病出現了回升，但支原體感染卻進一步下降到0.7％。」該研究還稱，2022年4月至2023年3月的數據顯示，防疫政策調整之後肺炎支原體發病率依然低至0.82％，並且只在歐亞有報道，大洋洲、美洲幾乎沒有報道。這一結果源自全球23個國家的42個醫療機構，持續12個月監測的共二十多萬條數據。但文章同時指出，針對支原體的群體免疫力仍然較弱，而且不排除肺炎支原體在未來流行的可能性，因此建議持續監測。

對此，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院感染科副主任醫師郭威表示，支原體肺炎在兒童間的流行趨勢很明顯。就其所在醫院接診情況來看，檢出陽性率比前兩年同期明顯提升。楊武指出，幾乎所有的呼吸道病原體感染後，人都會出現發熱、咳嗽、咽痛等症狀，對這些前來就醫的病人，醫院都會統計為流感樣病例。根據中疾控官方網站，支原體肺炎不是法定傳染病，因此，中疾控下屬的國家流感中心的周報中不含其檢出數據。支原體感染的比例基本以醫院門診統計數據為準。

重慶某三甲醫院呼吸科一位主任醫師向《中國新聞周刊》表示，今年冬季，國內面臨的呼吸道疾病感染形勢比之前都要複雜，呈現出一病主導、多病同發的態勢。今年，呼吸道感染的主導病原體歷經了從新冠病毒轉到流感病毒，再到新冠病毒、支原體的轉變，最近流感又有抬頭的趨勢。根據國家流感中心監測周報，今年3月，流感病毒逐漸成為主導病原體，檢測陽性率可占55％。5月，新冠檢測陽性率超過40％，至8月份回落至19％，流感占2.7％。11月9日發布的最新數據顯示，當周國內南、北方省份流感病毒檢測陽性率持續上升，流感占12.7％，新冠病毒感染占4％。楊武表示，成人群體中，除了新冠、流感這些老面孔，也不乏鸚鵡熱肺炎、合胞病毒和腺病毒感染等。

肺炎支原體感染「大年」是否真的存在？楊武稱，冬春季本就是呼吸道傳染病的高發季節。今年的特殊之處在於，過去新冠疫情防控很嚴，在嚴格防控、人人都戴口罩的大背景下，許多呼吸道傳染病的發病率經歷了大幅下降。目前，對多種呼吸道傳染病而言，人群整體缺乏免疫力。這也被一些專家稱為「免疫債」。在國家衛健委召開的新聞發布會上，北京市呼吸疾病研究所所長童朝暉稱，隨著防控的常態化，今年，諸如支原體等急性呼吸道疾病又回歸到疫情前的表現，也屬正常表現。近三年，全球範圍監測支原體感染均處在一個較低水平。

前述重慶呼吸科主任醫師也表示，感染新冠後，病毒對人的免疫功能造成了影響，變相增加了人的易感性。從8月份開始，其所在醫院接診肺炎支原體感染，持續時間較長。流行性疾病一般3~7年出現一次流行大年，支原體也符合這一規律。三年嚴格防護、新冠感染增加人體易感性，再加上進入冬春流行季，多種因素造成了近期的支原體感染頻發。

香港大學李嘉誠醫學院生物醫學學院教授金冬雁對《中國新聞周刊》分析稱，目前門急診所統計的檢出率或發病率數據的基數較不統一，各院數據間很可能沒有可比性。後疫情時期，國際上報道的肺炎支原體檢出率數據沒有超過疫情前；在國內，雖然今年肯定比疫情期間的檢出率顯著提高，但究竟有沒有高過疫情前，目前依然缺乏連續的、統一標準的數據。至於今年是否是流行病學上的肺炎支原體「大年」，金冬雁表示，由於不知道上一個周期出現的準確時間，今年是否為理論上的流行「大年」也難以考據。

濫用抗菌類藥物加劇耐藥

李長青在文章中提出，血清學檢測對支原體感染的診斷準確性差，根據廣州番禺婦幼保健院的一項局部調查，假陽性發生機率高達40％以上。檢測偏差可能導致過度診斷和過度治療，造成支原體肺炎流行的假象以及支原體的耐藥性。復旦大學附屬兒科醫院感染科副主任曾玫近日對媒體表示，支原體肺炎對阿奇黴素等藥物的耐藥性可達90％以上。

對此，首都醫科大學附屬北京地壇醫院副院長蔣榮猛表示，支原體肺炎非法定傳染病，假陽性率等相關數據比較缺乏。目前，醫院確診支原體肺炎需要結合臨床表現、體徵、胸部影像學和病原學血清學檢測，通過綜合分析來診斷。血清學檢測包括支原體抗體IgM檢測等，在發病早期的陽性率很低，不能做到早期診斷，而且，陽性也很難排除是既往感染。相較而言，支原體抗原和核酸檢測敏感性高，核酸檢測的敏感度能達到90％以上，可用於早期診斷。在楊武看來，對輕症患者來說，病原體篩查並不是必須的，醫院一般只建議重症或有明確重症風險的患者去做詳細的病原體篩查。

郭威分析說，目前在血常規檢驗效果不佳的情況下，他所在的武漢同濟醫院已經開始使用抗原和核酸檢測進行支原體肺炎的診斷，其中核酸檢測更快速，靈敏度也更高。但目前，能做核酸檢測的醫院並不多，快速檢測則更少。

楊武認為，「一刀切」進行先化驗後治療會造成不必要的資源浪費。基於病原體種類的大規模診斷也是不現實的。在醫院日均接診量巨大的前提下，每個病人都查一遍多病原體，時間、資源、人力代價都很大。如果基於症狀、體徵、拍片結果、社交關係等能夠基本確認是支原體感染，就不需做病原體檢測。對孩子而言，還需考慮其周邊的高危因素，如班級已有多人支原體感染，那麼不需要病原體檢測也能基本確定。如果孩子有儘快返校上課的需求，為了防止病原體後續傳播，也會建議積極治療。

鑒於支原體對阿奇黴素的耐藥性，關於患者吃阿奇黴素等抗菌類藥物是否有效，郭威認為還是因人而異。阿奇黴素的有效性在人群中總體下降，但具體藥效與人的體質和用藥經歷有關。廣泛的抗菌類藥物使用肯定會增加病原體對此類藥物的耐藥性。對於有呼吸道感染症狀的病人，醫院在明確患者想要儘快康復的意願後都傾向於給藥。再加上阿奇黴素等抗菌類藥物可以自購，一些家庭內濫用抗菌類藥物的狀況進一步加劇了耐藥率的升高。

蔣榮猛指出，某個微生物對某些抗菌藥物具有耐藥性不意味著該藥完全無效，主要還看臨床效果，如治療3天仍然發熱、症狀不緩解甚至加重，也不能只考慮耐藥性，還得考慮有無混合感染、出現併發症等因素。通常，臨床症狀只有中低熱、流涕、打噴嚏等上呼吸道症狀時，可以觀察，不用做病原檢測和抗菌藥物治療。如果病情較重、有肺炎等併發症或有重症高危因素，則推薦抗菌藥物治療。

楊武稱，耐藥性主要跟藥物的不規範使用有關，如使用時機、劑量、頻次、療程不恰當等。未受支原體感染的患者因為誤診而使用抗菌類藥物，不會導致病原體的耐藥，而是會延誤病情，導致病情加重。目前，僅靠常規化驗很難做出準確病原體診斷，因此門急診對呼吸道感染患者的抗菌藥物開具率比較高，有的國家或地區可達70％甚至90％。

至於是否要完全確診後再考慮用藥，郭威認為需要和接診實際情況相結合。考慮到醫院接診容量，患者不一定能實現快速確診，但去醫院診斷、拍胸片等可以為積極的早期用藥提供依據。如果出現明確的炎症、上呼吸道感染症狀，尤其在醫生高度懷疑肺炎支原體感染的情況下，即使沒有確診，依然可以進行診斷性治療，但是不主張大家完全沒有任何依據地使用抗菌類藥物。蔣榮猛表示，就其接診經歷而言，類似感冒的輕症患者占支原體感染患者的八成以上，輕症只需對症用藥，不需要抗病菌藥物介入。輕症患者或無症狀人員應儘量減少前往醫院的次數，防止交叉感染。

近日，媒體還報道了安徽省兒童醫院一日高達67例「洗肺」的現狀。在國家衛健委召開的新聞發布會上，北京兒童醫院主任醫師王荃表示，「洗肺」或肺部灌洗是指通過纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗，是臨床上治療重症支原體肺炎的手段。對於輕症而言並不是常規檢測或治療項目。只有當患兒出現黏液拴的阻塞、肺不張等嚴重情況時，醫院才建議做灌洗。楊武分析說，肺部灌洗是特殊的檢測手段，只有在抗原檢測等手段失效後才會考慮。肺部灌洗需要使用支氣管鏡，是有創檢查，孩子也比較痛苦，一般不輕易使用。

需擴大接診量，實現病患分流

針對目前媒體報道中提到的「混合感染」「疊加感染」，楊武解釋說，混合感染是指個體層面，某人同時感染兩種或以上病原體。但在人群層面，同時流行多種病原體叫多病同發。流感季多病同發在全世界範圍內都不是新現象，只是某一時期哪種病原體占主導的問題。對個體來說，同時感染多種不同病原體是比較少見的，屬於小機率事件，占發病人群的5％以下。

多病同發已經造成了全國多地醫院接診壓力加大。根據北京友誼醫院微信公眾號11月3日發布的消息，自9月上旬以來，醫院兒科就診人數上升，兩個院區日均門急診量可達1600~1800人次，門診運轉壓力較大。趙玥稱，其帶女兒做的血液常規快檢，大約一個小時就出了結果，而有些病情複雜的患兒光是等待檢測結果就等待了8小時，整體排隊和等待時間較長。

楊武稱，目前醫院確實面臨一定的接診和檢測能力不足的問題。國內大部分城市的兒童醫院不多，一城一兩家。北京有4家兒童醫院，全市二級以上醫院將近300家，但根據央廣網報道，僅有79家二級以上醫院開設了兒科專業。不同醫院的接診能力和容量也不一樣，例如一些醫院一天只開幾個診室，社區醫院又幾乎不接診兒童發燒病例，導致短時間內的大量發燒病例都聚集於兒童醫院。

前述重慶呼吸科主任醫師表示，醫院應對能力是有限的，多種呼吸道疾病的應對需要依託於整個醫療體系。目前的 「供需矛盾」表明，需要增加接診相關疾病的醫院、擴大接診容量，進行病患的有效分流。例如，增加社區醫院對於發熱病人的接診能力。接診體系也應設置分級，儘量減少醫院內交叉感染的現象。對於社區來說，增加接診能力的手段包括補充藥物、檢測手段，提升醫生水平等。

楊武提出，目前需要提升社區對病例的判別能力，建議輕症患者居家治療。對於兒童來說，接診時最需要關心的不是體溫有多高，而是有沒有出現驚厥、臟器功能損害等症狀，以及不吃不喝多睡眠等表象。其他可觀測症狀還包括，高燒下手腳溫度是否冰涼，是否出現嘔吐、肢體活動障礙等，如果沒有這些症狀，那麼居家觀察治療即可。

金冬雁稱，在香港老人流感疫苗接種率可達六成，疫苗接種可以極大減輕醫院的診療負擔。應對多種呼吸道傳染病，應首先考慮在社區為易感人群接種疫苗，特別是免疫力較低的老人群體，以及容易發生聚集性感染的兒童群體。

多位受訪者稱，應對冬春季呼吸道多種疾病感染，最好從以下三個方面推進：一是擴大醫院接診容量；二是做好病患的社區分流；三是採取先看輕重症、再看病原學的層次化病情評估。

（文中田菲、楊武、趙玥為化名）

發於2023.11.20總第1117期《中國新聞周刊》雜誌

雜誌標題：多呼吸道傳染病交織

記者：周遊