結外NK/T細胞淋巴瘤（ENKTL）是非霍奇金淋巴瘤的一種亞型，其惡性細胞大部分來源於NK細胞，少部分來源於T細胞。當遇到非典型表型和基因重排時，診斷困難。本文報道了1例罕見的伴CD20表達和IGH基因重排的ENKTL。患者女，57歲，因左腿結節伴視力下降6個月於2021年就診。行皮膚活檢及免疫組織化學檢查，淋巴細胞中CD3、CD56、granzyme B、TIA-1陽性，CD2部分陽性，CD20輕度陽性。EB病毒原位雜交陽性。分子遺傳學檢查發現免疫球蛋白重鏈（IGH）基因重排，但未檢測到TCR基因重排。PET-CT檢查顯示淋巴瘤累及雙側腎上腺、盆腔、腹膜腔、小腸、皮膚及雙下肢皮下。儘管進行了8個周期的化療和放療，患者疾病仍在進展。該病例值得關注的是其不典型的表型和IGH基因重排，需要對臨床病理數據進行綜合解讀。
研究背景
結外NK/T細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一種亞型。其特異性特徵包括與EB病毒（EBV）感染、細胞毒性表型和血管破壞伴壞死。臨床上，ENKTL主要局限於鼻腔，但也可發生於鼻外部位，包括皮膚、軟組織、胃腸道、睪丸、肺和中樞神經系統。ENKTL多表現為CD56+和胞質CD3+NK細胞表型，但無表面CD3表達和TCR基因重排。細胞毒性T細胞譜系病例表現為CD3+、CD56-表型，伴有可變TCR基因重排。
本文報道1例以皮損為首發表現的ENKTL，既往被誤診為原發皮膚瀰漫大B細胞淋巴瘤-腿型（DLBCL-LT）。由於罕見的CD20表達和IGH基因重排，該病例對正確診斷提出了新的挑戰。
病例
患者女，57歲，因左腿結節伴雙眼視力下降6個月就診。近6個月結節逐漸增大，雙下肢受類似病變影響。一個月前，最初的結節已經發展成潰瘍性腫塊。在外院左腿皮膚活檢後診斷為DLBCL-LT。免疫組織化學染色顯示CD20、PAX-5陽性，CD3、CD5、CD4、CD8、CD79a、CD56、TIA-1、granzyme B（GrB）、CD138、CD34、CK、CD123、髓過氧化物酶均陰性。Ki-67增殖指數在80%左右。患者被轉診到本院接受進一步治療。體格檢查顯示左腿伸肌表面見直徑約6 cm潰爛性腫塊，伴黑色結痂。觀察到黃色滲出物和周圍的水腫性紅斑（圖1A）。右小腿後側和左下肢外側有多個結節（圖1B，C）。
圖1
在回顧之前的蘇木精-伊紅切片後，研究者注意到在非典型淋巴細胞浸潤和覆蓋的表皮之間沒有grenz帶，並且未進行EB病毒（EBV）編碼的小RNA（EBER）原位雜交，這對之前的診斷提出了疑問。因此，研究者對左腿進行了新的活檢。組織病理學顯示錶皮部分缺失和壞死，真皮內有極緻密的結節狀淋巴浸潤（圖2B）。浸潤的淋巴細胞大小適中，細胞核不規則，核仁明顯，胞質豐富，呈淡黃色。真皮中深層的小血管周圍有密集的小淋巴細胞浸潤。可見明顯的紅細胞外滲和核分裂象。免疫組化分析顯示，腫瘤細胞CD3（圖3A）、CD56（圖3B）、TIA-1（圖3C）和GrB（圖3D）呈陽性，CD2部分陽性， CD20輕度陽性（圖3E）， CD5、CD7、CD4、CD8、CD79a、PAX5、CD138、MUM-1和CD30呈陰性，提示腫瘤為NK細胞來源。Ki-67約80%。EBER原位雜交結果為陽性（圖3F）。檢測到克隆性IGH基因重排，而未檢測到TCRG和IGK的克隆性基因重排（圖4）。骨髓細胞形態學和流式細胞術免疫分型未檢出異型細胞。組織病理學符合ENKTL，但不典型CD20表達，IGH基因重排陽性。
圖2
圖3
圖4
確診後，患者接受了全面檢查。實驗室檢查結果包括血清EBV DNA指數升高和貧血。乳酸脫氫酶升高和α-羥丁酸脫氫酶升高，提示高腫瘤負荷。PET-CT顯示患者雙側腎上腺、盆腔、腹膜腔、小腸、皮膚及雙下肢皮下受累，Ann Arbor分期4A期。確診後，開始P-GemOx化療（培門冬酶、吉西他濱和奧沙利鉑）。治療期間根據療效先後在化療方案中加入甲氨蝶呤、戊普利單抗、替莫唑胺、塞利那索、沙利度胺、依託泊苷。然而，8個周期的化療後疾病仍然進展。患者出現聽力下降、雙側面癱、雙側注視、雙側球結膜水腫等症狀，提示中樞神經系統腫瘤累及。10個月後PET-CT複查顯示雙側眼眶、左側視神經、右側後顱窩及部分小腸有新的受累。目前患者仍在接受常規治療。
討 論
分子克隆研究和免疫表型分型提供了有價值的見解，但也有局限性。本病例展示了跨譜系特徵的發生，給診斷帶來了挑戰。當遇到矛盾結果時，臨床醫師應綜合考慮臨床數據。
在本病例中，沒有明顯的血管中心性或壞死。ENKTL的典型特徵為明顯的血管中心性和血管破壞伴細胞學不典型的淋巴細胞浸潤，並伴有不同程度的凝固性壞死和炎性細胞混合浸潤。然而，皮膚和全身ENKTL可無血管中心性和血管破壞性生長模式。因此，ENKTL可能表現出非特徵性的組織病理學特徵。另一個組織病理學特徵為Grenz帶（定義為真皮乳頭層一個狹窄的區域，沒有炎症或腫瘤浸潤），可以幫助診斷。在皮膚淋巴瘤中，Grenz帶特徵性的支持B細胞淋巴瘤的診斷，除了B細胞淋巴瘤罕見的表現為嗜表皮現象外。
本例異型細胞異常表達CD20。眾所周知，CD20是應用最廣泛的B細胞標誌物之一。然而，儘管罕見，但CD20在非B細胞淋巴瘤中的表達已得到充分認識。文獻報道的CD20+ NK/T細胞淋巴瘤僅有20例。男15例，女5例；年齡25~81歲，中位年齡56.5歲；18例為中國人，1例為日本人，1例為白種人。6例患者有多個結外部位受累。原發腫瘤位於鼻腔5例，睪丸3例，皮膚軟組織4例，陰囊2例，大魚際隆起1例，胃2例，腸1例，胸壁1例，小腿2例，背部1例，腎上腺1例，中樞神經系統3例。20例患者中僅3例檢測到IGH單克隆性重排，而本例患者也檢測到IGH單克隆性重排。
回顧其他CD20陽性的ENKTL病例（表1），CD20染色強度通常比正常B細胞的染色強度弱，如本病例。此外，其他B細胞標誌物的陰性表達，包括PAX5、CD79a和CD19，有助於分化。目前，關於ENKTL中CD20的異常表達有多種推測。一些研究者提出，CD20+ T淋巴瘤細胞可能起源於正常T細胞的一個亞群，因為在健康人體內可以檢測到CD20dim+ T細胞。另一種推測提示，CD20可能在腫瘤發生過程中獲得，如在一例病例中，CD20在復發腫瘤細胞中表達。此外，還提出了另一種推測，在B細胞中，CD20dim+的表達與CD20殘基磷酸化的增加之間存在相關性，這表明CD20dim+指示細胞活化或增殖。體外研究也表明，在受刺激的T細胞中，CD20有短暫表達。然而，ENKTL中CD20異常的確切原因尚不清楚，需要進一步研究。
表1
本例檢測到IGH克隆性基因重排。IG或TCR基因重排不一定分別局限於B細胞和T細胞譜系的現象被稱為跨譜系基因重排。跨系IG基因重排（主要涉及IGH位點）比跨系TCR基因重排少見。在實際的T細胞淋巴瘤中，超過30%的血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤和4%~9%的其他成熟T細胞淋巴瘤中發現了明顯的IG基因重排。然而，僅靠PCR無法區分克隆性B細胞亞群和跨系基因重排，這給診斷帶來了挑戰。據研究者所知，僅有3例ENKTL有IGH基因重排，且均表達CD20。綜上所述，基因重排不能單獨用作譜系的診斷生物標誌物。
誤診可導致治療無效。淋巴細胞增生性疾病的準確診斷需要仔細的組織病理學觀察。當遇到跨譜系特徵時，應使用一組細胞生物標誌物。此外，檢測EBER也至關重要。本病例展示了在基因重排和免疫組織化學中罕見的非典型結果。因此，臨床醫師應注意關鍵表現，充分整合臨床病理資料，以做出準確診斷。
參考文獻：
Liu, Chenxi et al. 「Pitfalls in diagnosing a case of extranodal NK/T-cell lymphoma with CD20 aberrant expression and IGH gene rearrangement.」 Journal of cutaneous pathology, 10.1111/cup.14528. 4 Sep. 2023, doi:10.1111/cup.14528