STEMI患者中約一半合併多支病變，這部分患者相比沒有多支病變的STEMI患者預後更差，但不能因此得出完全血運重建就能獲益的結論。這部分患者應不應該行完全血運重建？何時進行？需不需要FFR指導？心源性休克有沒有影響？有些問題已經較為明確，但有些仍未搞清楚。
作者：費金韜 鄭博
機構：北京大學第一醫院
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應不應該完全血運重建？
在早期的STEMI指南中，無論是2012年的ESC還是2013年的ACC/AHA，均不支持在處理STEMI罪犯血管的同時一併處理非罪犯血管（III類推薦），除非患者存在血流動力學不穩定。這一認知來自於此前的幾項非隨機研究，完全血運重建並未使患者獲益，反而增加心血管事件風險。
從2013年開始，共有四項「小型」隨機研究針對這一問題做出了回答：PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、Compare-Acute。這四項研究得出了一致的結論，即STEMI患者完全血運重建可以減少約一半心血管事件的發生。但由於納入人數所限，為了出現足夠的終點事件，主要終點中均包含血運重建這類並不夠硬的終點事件。事實上四項研究中最常出現的終點事件也是血運重建，基本占到一半以上，使說服性稍差一些。
四項隨機研究與COMPLETE
儘管上面四項隨機研究存在缺陷，2015年ACC/AHA的STEMI指南還是將完全血運重建升級為IIb類推薦，2017年ESC更是將完全血運重建升級為IIa類推薦。實際上直到3個月前ESC上發布的COMPLETE研究，納入人數大於前四項研究之和、隨訪時間更長、主要終點更硬（僅包括心源性死亡與心肌梗死），完全血運重建的獲益才得到充分證實，今後的指南很可能將推薦等級繼續提高。
結論
無論是否存在心肌缺血的症狀或客觀證據，STEMI患者的多支病變均需要短期內完全處理。
何時進行？
儘管應該完全血運重建，但急診PCI同時進行更好還是日後擇期進行更好仍是一個問題，目前的指南中均沒有特別提到時間。從已經完成的幾項研究中也可以發現，不管是急診PCI時立即完全血運重建，還是出院前進行，亦或是COMPLETE研究中最晚可以在入組後45天內進行，都取得了陽性結果。
COMPLETE研究中完全血運重建的時間由介入醫生根據患者情況進行選擇，大約三分之二的患者在住院期間完成，另外三分之一在出院後完成（中位時間23天）。最近發表的COMPLETE研究亞組分析認為無論哪個時間點完全血運重建均能減少硬終點（心源性死亡+心肌梗死），兩個時間點之間不存在差異，但院內進行可以減少缺血驅動的血運重建。由於COMPLETE研究完全血運重建的時間點並未經過隨機，受患者的病情、醫生的判斷影響很大，很難判斷兩個時間點是否存在差異。
圖1 COMPLETE研究中住院期間 vs. 出院後
再看看獲益開始出現的時間。在規定的最後期限45天前，完全血運重建組的硬終點與單純處理罪犯血管組並沒有差異，45天後才逐漸看到完全血運重建的獲益，由此看來完全血運重建主要帶來遠期獲益而不是短期獲益。
圖2 COMPLETE研究中45天前 vs. 45天後
但如果將缺血驅動的血運重建加入復合終點，可以看到45天內完全血運重建就會出現明顯獲益，說明儘早完全血運重建對於減少血運重建很有意義。
圖3 COMPLETE研究中45天前 vs. 45天後
結論
完全血運重建的獲益才剛獲得證實，尚無隨機研究直接比較不同的時間點。目前看來儘管早期完成vs.出院後完成在硬終點上差別不大，但早完成可以減少等待期間再次血運重建，因此時間點可以與患者商議。
FFR指導有用嗎？
FFR在穩定型冠心病中的作用早已得到證實，但由於心梗急性期微血管功能障礙可以導致FFR假性升高，因此在STEMI患者中的應用並不多。
目前為止有兩項研究完全使用FFR引導，DANAMI-3-PRIMULTI與Compare-Acute中FFR分別避免了31%與50%的患者置入支架，這部分患者按照血管造影標準本應置入支架，不過預後仍然良好。正在進行的更大規模的FULL REVASC研究計劃使用FFR指導院內完全血運重建 vs. 單純罪犯血管血運重建，預計納入4052名存在多支病變的STEMI/極高危NSTEMI患者，但可惜COMPLETE研究結果公布後考慮到對照組的倫理問題，FULL REVASC研究已經停止納入患者，不過仍然期待它可以回答STEMI中FFR應用的問題。
結論
STEMI期間非罪犯血管的FFR的確會受到影響，但這種影響有多大尚無結論。已經完成的研究中FFR成功指導非罪犯血管的血運重建，但以目前的國情來看，與其糾結於STEMI中是否可以使用FFR，更應在穩定型冠心病患者中推廣使用FFR。
心源性休克患者是否一樣？
理論上，心源性休克患者進行完全血運重建應該更有助於心臟功能恢復，但實際情況並非如此。
前面幾項研究均未涉及心源性休克患者，慶幸的是有一項專門針對心源性休克患者的研究——CULPRIT-SHOCK。該研究納入了706名存在多支病變的心肌梗死合併心源性休克患者，隨機分至立即完全血運重建組與單純罪犯血管血運重建組，主要終點為死亡與腎臟替代治療。
在30天時，完全血運重建組主要終點發生較多（45.9% vs. 55.4%; RR=0.83; 95%CI：0.71–0.96; p=0.01），死亡明顯增加（43.3% vs. 51.5%; RR=0.84; 95%CI：0.72–0.98; p=0.03）。在此後1年隨訪中，完全血運重建也並未優於單純罪犯血管血運重建。究其原因，可能是心源性休剋期間過多、過長時間的導管操作反而增加心腦腎風險。
根據這項研究的結果，2018年ESC的心肌血運重建治療指南不建議心源性休克患者常規完全血運重建（III類推薦），如果需要可以擇期處理非罪犯血管。
結論
與一般STEMI患者需要完全血運重建不同，在合併心源性休克時僅僅開通罪犯血管即可，不應「戀戰」，如有必要可以此後再處理非罪犯血管。
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