同時性結直腸癌約占所有結直腸癌的4.8-8.4%，相比孤立性結直腸癌，BRAF突變和MSI-H的發生率更高。然而，由於在臨床實踐中很難對所有病灶進行基因檢測，關於腫瘤病灶之間異質性的信息很少。一例44歲男性，內鏡下切除早期同時性升結腸癌和乙狀結腸癌42個月後，多發肺轉移。對分期高於升結腸癌的乙狀結腸癌組織樣本進行基因檢測，顯示KRAS G13C突變，BRAF野生型。然而，對初始治療敏感性低，迅速進展，出現新的肝轉移。因此，我們懷疑乙狀結腸原發灶與肝轉移灶可能存在生物學異質性。接下來，對患者血漿ctDNA進行NGS檢測，顯示BRAF V600E突變，提示同時性原發灶之間存在分子異質性，其中之一導致難治性快速生長的肝轉移瘤。對於多發性同時性癌症患者，復發和轉移時使用液體活檢分析基因狀態可能有用，因為受到腫瘤異質性的影響較小。
研究背景
據報道，同時性結直腸癌約占所有結直腸癌的4.8-8.4%。此外，與孤立性結直腸癌相比，同時性結直腸癌更可能具有BRAF突變和微衛星高度不穩定（MSI-H）等分子特徵。然而，關於這些病灶分子異質性的信息很少，在臨床實踐中很難對每個病灶進行基因檢測。使用液體活檢分析基因狀態的優點是不易受到空間和時間異質性的影響。本文報道了一例復發性同時性結腸癌患者，液體活檢檢測到BRAF突變，而其中一個原發性腫瘤基因檢測未檢測到該突變。
病 例
一例44歲男性，無既往病史，因糞便潛血檢測陽性來我院就診。他家族史包括母親乳腺癌、祖父結腸癌、外祖母直腸癌。通過結腸鏡評估，根據UICC第8版TNM分期，被診斷為升結腸TisN0M0（0期）和乙狀結腸T1bN0M0（I期）多發性結腸腺癌。分別對升結腸和乙狀結腸腺癌進行內鏡黏膜下剝離術和內鏡黏膜切除術（EMR）。病理檢查顯示，升結腸病灶為管狀腺癌，無血管或淋巴管侵犯（Tis）；乙狀結腸病灶為管狀腺癌，黏膜下侵犯6000μm，輕度陽性血管侵犯（T1）。乙狀結腸病灶的病理結果被認為是轉移的高危因素，EMR 1個月後再次進行手術切除，顯示完全切除（R0）。手術切除後42個月，計算機斷層掃描（CT）顯示雙肺多髮結節，提示肺轉移（圖1）。
圖1. CT顯示雙肺多發轉移
使用聚合酶鏈反應對分期高於升結腸癌的乙狀結腸癌組織樣本進行RAS、BRAF和MSI檢測。顯示KRAS突變（G13C），BRAF野生型，微衛星穩定（MSS）。
患者接受一線姑息性SOX化療（第1至14天口服替加氟/吉美嘧啶/奧替拉西鉀120 mg，第1天靜脈輸注奧沙利鉑130 mg/m2）+ 貝伐珠單抗（BV）（第1天靜脈輸注7.5 mg/kg），每3周重複。2個周期後，患者出現腹瀉和腹痛，可能是由於替加氟/吉美嘧啶/奧替拉西鉀所致，根據不良事件通用術語標準5.0版，歸類為2級。由於這些不良事件，治療方案從SOX + BV改為mFOLFOX6（第1天靜脈輸注奧沙利鉑85 mg/m2，第1天靜脈推注氟尿嘧啶400 mg/m2，隨後第1至3天46小時持續靜脈輸注2400 mg/m2，第1天靜脈輸注亞葉酸鈣200 mg/m2）+ BV（第1天5 mg/kg），每2周重複。2個周期的mFOLFOX6 + BV後，CT顯示多發肺轉移灶縮小，但出現新的肝病灶（圖2）。改為FOLFIRI（第1天靜脈輸注伊立替康150 mg/m2，第1天靜脈推注氟尿嘧啶400 mg/m2，隨後第1至3天46小時持續靜脈輸注2400 mg/m2，第1天靜脈輸注亞葉酸鈣200 mg/m2）+ 雷莫蘆單抗（第1天靜脈輸注8 mg/kg），每2周重複，作為二線治療。與此同時，對患者血漿循環腫瘤DNA（ctDNA）進行NGS檢測（Foundation One Liquid CDx），顯示BRAF突變 [c.1799T>A，pV600E，丰度1.2%（83/6951）]，RAS野生型，MSS。4個周期的FOLFIRI + 雷莫蘆單抗後，CT顯示疾病穩定。根據ctDNA NGS分析結果，開始康奈非尼（每日口服300 mg）+ 西妥昔單抗（初始劑量400 mg/m2，隨後每周靜脈輸注250 mg/m2）。治療開始2個月後，患者因疾病進展而死亡。
圖2. mFOLFOX6 + BV後，多發肺轉移灶縮小，但出現新的肝病灶
討 論
本病例患者表現為同時性乙狀結腸癌和升結腸癌，手術切除42個月後多發肺轉移。最初，我們認為是分期較高的乙狀結腸癌復發， 因此，使用乙狀結腸癌組織進行了基因檢測，顯示KRAS突變，BRAF野生型。開始了一線治療，但對該治療敏感性較低，很快出現新的肝轉移灶。我們懷疑原發灶和肝轉移灶之間可能存在生物學異質性，因為患者的臨床病程偏離了原發灶分子檢測結果預測的一般病程。液體活檢發現了BRAF突變。
組織和液體活檢結果存在差異，有多種可能的原因。其一是促使復發的BRAF突變細胞可能起源於原發性升結腸腫瘤。Shu等人報道，在包括結直腸癌在內的多種癌症類型中，ctDNA與腫瘤組織的一致性為87% 。因此，腫瘤樣本基因檢測不太可能檢測不到該BRAF突變。此外，BRAF突變結腸癌一般位於右側，轉移性復發性BRAF突變結直腸癌的臨床病程往往具有快速進展和對常規治療耐藥的特點，這與本病例一致。另一種考慮是，儘管原發腫瘤BRAF野生型，該BRAF突變可能是復發性轉移灶新出現的。一項薈萃分析發現，原發部位和轉移部位之間BRAF突變的不一致率為8%；然而，該分析納入的大多數研究報告了100%的一致性，只有少數研究發現不一致，提示發表偏倚可能是固有的。一般來說，BRAF突變發生在癌變過程的早期；因此，BRAF突變不太可能為轉移中的繼發事件。
本病例使用的方法存在一些局限。首先，未對升結腸原發灶進行基因檢測，提供BRAF突變細胞起源於該部位的明確證據。其次，液體活檢中BRAF突變的丰度較低，為1.2%，未對肝轉移灶進行基因檢測。最後，儘管臨床發現似乎符合BRAF突變結腸癌，但BRAF抑制劑康奈非尼+西妥昔單抗治療未能有效緩解肝轉移。這些發現提示BRAF突變克隆可能不是肝轉移的主要驅動因素。
總之，對於多發性同時性癌症患者，復發和轉移時使用液體活檢分析基因狀態可能有用，因為受到腫瘤異質性的影響較小。此外，每個原發腫瘤可能具有不同的基因特徵，臨床實踐中很難對所有原發腫瘤進行基因檢測。
參考文獻：
Kono H, Yamanaka T, Nishihara Y, Tomizawa K, Kizawa R, Yamaguchi T, Tanabe Y, Matoba S, Kuroyanagi H, Suyama K, Miura Y. BRAF Mutation Heterogeneity Detected Using Circulating Tumor DNA Sequencing in Synchronous Colon Cancer: A Case Report. Cancer Diagn Progn. 2023 Sep 3;3(5):605-608. doi: 10.21873/cdp.10262. PMID: 37671312; PMCID: PMC10475923.