在RET重排的非小細胞肺癌（NSCLC）患者中，大多數對RET特異性酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的耐藥性是不依賴RET機制驅動的。本文介紹了首例RET重排肺腺癌（LUAD）轉化為小細胞肺癌（SCLC）作為普拉替尼獲得性耐藥機制的病例報告。一名43歲患者因胸腔積液顯示RET重排的LUAD就診。在對普拉替尼產生反應14個月後，對進展的胸膜病變進行活檢，發現表型轉化為SCLC。分子檢測發現，原發腺癌和復發SCLC有相同的RET融合和TP53突變。患者改用卡鉑和依託泊苷化療後取得部分緩解，6個月後病情進展。組織學轉化可能是RET-TKI耐藥的一種機制，應考慮重新活檢以適應後續治療。
背 景
據報道，RET融合基因在1%-2%的肺癌中存在。化療和/或免疫治療，以及多激酶抑制劑，表現出一定的療效。塞普替尼（selpercatinib）和普拉替尼（pralsetinib）是兩種新的選擇性RET TKI，表現出良好的耐受性和強大的療效（包括中樞神經系統轉移），在經治患者和未接受治療的患者中，客觀緩解率（ORR）分別為55%和85%。對這些選擇性RET-TKI的耐藥機制目前正在研究中，而且在很大程度上仍是未知的。有研究表明，大多數已確定的耐藥性機制不依賴RET機制驅動，如MET或KRAS擴增。然而，沒有向鱗狀細胞或SCLC的組織學轉變的報道。
本文描述了據研究人員所知的第一例RET重排肺腺癌在普拉替尼治療後轉化為SCLC的病例。
病例
患者女，43歲，有輕度吸煙史，出現胸壁疼痛、呼吸困難和體重減輕。CT顯示孤立性左側胸膜腔積液，PET-CT及腦磁共振成像未見其他病變（cTxN0M1a）。胸膜液細胞學檢查顯示肺源性腺癌（TTF1+），且未見PD-L1表達。由於免疫化學檢測到間變性淋巴瘤激酶（ALK）的表達，我們立即開始使用阿來替尼（alectinib）治療。然而，基因檢測沒有發現任何ALK重排，因此需要進行胸膜活檢來解釋這一差異。鏡下可見胸膜壁層被腺泡狀或乳頭狀腺癌浸潤（圖1A-1E）。免疫組化顯示腫瘤細胞TTF1和TP53的核表達強，與TP53突變一致，無Syn（突觸素）、RB1、CD56和嗜鉻粒蛋白抗體染色（圖1B-1E）。ALK的免疫活性弱。通過靶向RNA測序，發現CCDC6的5'端和RET的3'區域之間的融合，沒有發現ALK重排、MET擴增或KRAS突變。同時，在阿來替尼治療下，呼吸系統症狀和胸痛加重，胸腔積液增多，並出現淋巴管炎（圖2A）。由於這種新檢測到的CCDC6::RET重排，治療切換到普拉替尼，並產生了14個月的快速且幾乎完全緩解（CR）的療效，並具有良好的臨床耐受性，以及I級中性粒細胞減少症（圖2B）。
圖1 2種腫瘤的組織學特徵(1A-1H和1J放大200倍，1I放大400倍 )
1A-1E 原發腫瘤表現為腺癌形態特徵，有細胞不呈典型腺樣特徵，伴間質反應
1A HE染色；1B 腫瘤細胞顯示TTF1的免疫反應性；1C 與突觸素的免疫反應性
1D 對TP53有強核染色(突變模式) ；1E RB完全缺失
1F-1J 第二種腫瘤表現為小細胞肺癌的特徵，小細胞密集排列，細胞質稀少，核成型，核染色質呈細顆粒狀
1F HE染色；1G TTF1染色細胞；1H 突觸素顆粒胞質免疫反應性
1I TP53核染色(突變模式)；1J RB完全缺失
圖2 患者臨床病程的放射影像、治療史和基因檢測結果
A 開始使用普拉替尼前的基線情況
B 在2次掃描評估後獲得對普拉替尼的最佳反應
C 用藥14個月後疾病進展
D 卡鉑加依託泊苷4個周期後的最佳反應
不幸的是，隨訪CT掃描顯示疾病進展，伴有結節性胸膜病變和左側淋巴結腫大(圖2C)。進行新的胸膜活檢以確定對普拉替尼耐藥的機制（圖1F-1J）。鏡下可見緻密排列的小細胞，胞質稀少，核成型，核染色質細顆粒狀。有絲分裂率高，Ki-67增殖指數達90%。細胞瀰漫性表達TTF1和神經內分泌標誌物（嗜鉻粒蛋白、Syn和CD56）。細胞角蛋白AE1/A3呈點狀核旁染色，RB1表達缺失，診斷為SCLC。使用全轉錄組RNA測序的分子檢測發現了TP53突變以及與第一次活檢中相同的CCDC6::RET融合。進行無監督聚類分析（圖3），比較兩種腫瘤的表達和致癌變異。分析表明，初始LUAD與我們資料庫中的其他LUAD聚類，疾病進展的SCLC與NeuroD1亞型SCLC聚類。
圖3 無監督聚類分析，根據分子亞型，SCLC以藍色、綠色或粉紅色表示（PMID 30926931）。本文報告的案例用紅框突出顯示。
最初的腺癌與其他腺癌分組，SCLC與SCLC分組（更準確地屬於NeuroD1亞型）
該資料庫包括另一例exADK-SCLC（藍色和粉色），它們與SCLC的ASCL1亞型分組
患者隨後接受依託泊苷-卡鉑化療。患者在 6 個周期後獲得部分緩解（PR，圖2D），並對剩餘的肺門淋巴結進行縱隔放療。不幸的是，隨著腹痛的發作，發現了腦、肝、胸膜的快速瀰漫性進展，以及骨轉移。活檢證實為同一SCLC侵犯肝臟。卡鉑聯合紫杉醇的二線化療正在進行中。
討 論
在接受靶向治療的EGFR突變和ALK重排NSCLC患者中，存在SCLC轉化；也有未經TKI治療的EGFR突變的LUAD向SCLC轉化的報道。這表明：無論是初始的基因驅動因素還是TKI類型都不是SCLC轉化的充分、甚至是必要條件。在此，我們報道了RET重排肺腺癌向SCLC的表型轉化，作為普拉替尼的獲得性耐藥機制。
在我們的病例中，SCLC是轉化的結果而不是二次原發腫瘤的假設得到了臨床表現的支持：在一名輕度吸煙的年輕女性中，首次發生RET重排的LUAD，並對普拉替尼有反應。分子和聚類分析也支持這一觀點：在兩種腫瘤中有相同的CCDC6::RET融合，每一種腫瘤的表達與我們資料庫中來源於相同組織學的腫瘤聚類。此外，在普拉替尼治療下，延長的無進展生存期（PFS）為14個月，比通常報道的一線治療（9.1個月）更長，這與已經存在的小SCLC克隆不一致——如果沒有適應治療，會迅速進展。
我們還通過免疫組化在LUAD和SCLC中觀察到相同的TP53突變和RB1失活。這兩種抑癌基因在SCLC的發生中起重要作用，並可能促進了腫瘤從腺癌發展為SCLC，這與肺腺癌和SCLC潛在的共享細胞起源理論（肺泡II型細胞）相一致。重要的是，它們可以預測LUAD的轉化。在文獻中，這種SCLC亞型未被描述為由LUAD轉化為SCLC。在我們的病例中，進展中的SCLC與NeuroD1亞型聚類，而我們資料庫中另一例EGFR-LUAD轉化為SCLC的病例與ASCL1亞型聚類。聚類分析顯示，在這2例轉化病例中，分別過表達NEUROD1和ASCL1 mRNA。需要進一步的研究確定這些SCLC亞型是否屬於轉化後的LUAD的一部分。
事實上，SCLC轉化導致我們給予卡鉑+依託泊苷化療，文獻報道的45%的患者最初反應良好，這強烈支持在靶向治療下進展的患者重新活檢的必要性。此外，全面篩查NSCLC中的TP53和RB1基因，有助於發現有組織學轉化風險的患者，並據此調整治療方案。
參考文獻：
Gazeu A, Aubert M, Pissaloux D, Lantuejoul S, Pérol M, Ikhlef N, Bouhamama A, Franceschi T, Swalduz A. Small-Cell Lung Cancer Transformation as a Mechanism of Resistance to Pralsetinib in RET-Rearranged Lung Adenocarcinoma: A Case Report. Clin Lung Cancer. 2023 Jan;24(1):72-75. doi: 10.1016/j.cllc.2022.10.005. Epub 2022 Nov 1. PMID: 36437214.