深圳188工業區城市更新項目一工程1·10事故查明,1名工人高空墜亡

2024-05-16   中國基建報

近日,深圳市龍崗區應急管理局公布《龍崗188工業區城市更新項目原工業廠房辦公室改為銷售中心結構改造工程1·10一般高處墜落死亡事故調查報告》。報告指出:2024 年 1 月 10 日 15 時 38 分許,深圳市龍崗區園山街道 188 工業區發生 一起高處墜落事故 , 造成 1 人死亡,直接經濟損失230萬元。

經調查認定 ,龍崗園山 188 工業區城市更新項目原工業廠房辦公室改為銷售中心結構改造工程「 1 · 10 」 一般高處墜落死亡事故是 一起因廣東高瑞建築工程有限公司安全生產主體責任不落實,安全管理不到位,伍某雷違章作業造成的生產安全責任事故。

事故調查報告全文如下——

龍崗園山188工業區城市更新項目原工業廠房辦公室改為銷售中心結構改造工程「1·10」一般高處墜落死亡事故調查報告

一、基本情況

( 一 )工程基本情況

工程名稱:園山街道 188 工業區城市更新項目原工業廠房辦 公室改為銷售中心結構改造工程;發包單位:深圳市首席置業投 資發展有限公司 ; 監理單位: 廣州宏達工程顧問集團有限公司; 總包單位: 中國華西企業有限公司;專業分包單位:廣東高瑞建築工程有限公司。

2022 年 10 月 11 日 , 深圳市首席置業投資發展有限公司與 廣州宏達工程顧問集團有限公司簽訂《監理合同書》,委託廣州 宏達工程顧問集團有限公司對深圳龍崗 188 工業區綜合發展項目進行監理。

2023 年 12 月 ,深圳市首席置業投資發展有限公司與中國華 西企業有限公司簽訂《施工(總價)合同》,工程承包範圍:結 構加固、砌體抹灰 、鋼結構工程 。雙方合同中約定了安全生產管 理職責 ,中國華西企業有限公司任命陳桐林為項目經理,項目經 理應取得符合本工程要求的建造師資格,並按要求配備施工管理 人員;中國華西企業有限公司制定合理的安全文明施工措施和方 案,按照安全文明施工標準組織施工,採取必要的安全防護措施,消除事故隱患;施工作業人員未經安全生產教育培訓,不得上崗作業,做好安全技術交底工作,施工過程中做好各項安全防護措施。

2024 年 1 月 2 日 , 中國華西企業有限公司與廣東高瑞建築工程有限公司簽訂結構改造《施工合同》,分包範圍:結構加固工程(含操作架、防護架相關措施內容),廣東高瑞建築工程有限公司任命鄭某釗為項目經理。雙方簽訂了《安全生產管理協議》 約定了安全生產管理職責,中國華西企業有限公司督促分包單位 建立完整的項目安全文明體系,建立健全項目安全管理機構,落實安全生產責任制 ,確保安全及文明施工措施費的投入及使用 ; 中國華西企業有限公司向廣東高瑞建築工程有限公司進行書面的安全技術總體交底,並辦理交底簽字記錄,提供必要的安全技術資料 , 對廣東高瑞建築工程有限公司的專項施工 方案進行審核。廣東高瑞建築工程有限公司遵守並執行中國華西企業有限公司的各項安全生產管理制度;必須具備和滿足所承包工程範圍的資質條件,並在其資質許可範圍內從事施工業務;建立安全管理 機構,配備專職安全員;建立健全施工現場各項安全生產責任制、 安全生產規章制度及操作規程,並按照工期節點要求上報本項目 安全管理方案或安全措施;安全生產費用應當按照相關規定嚴格計提、使用和管理;對進場作業人員應及時做好相應的安全教育和安全技術交底並存檔;必須為從業人員提供符合國家標準或行 業標準的勞動防護用品,並監督其按照使用規定正確佩戴、使用,在作業前認真開展班前安全教育活動。

園山街道 188 工業區城市更新項目原工業廠房辦公室改為 銷售中心結構改造工程位於園山街道原 188 工業區 6 號廠房,計劃將 6 號工業廠房改造為銷售中心,6 號工業廠房地上三層 ,層 高 約 4 米 , 建 築 高 度 約 12.2 米 , 單 層 面 積 約 1000 平 方 米 (50m*20m ), 總建築面積約 3000 平方米 , 擬將其首層 、二層 改為後續項目銷售中心及創意樣板房區域,三層改為辦公室,改造建築面積約 2000 平方米 。工程於 2024 年 1 月 8 日開始施工, 需改造工作為原基礎加固;結構梁、柱截面加大 ;室外增加結構 柱和基礎;室外幕牆的鋼結構和園林結構平台;局部梁及樓板鑿 除;室內增加砌體及抹灰等工程,改造工程需將原廠房結構樑柱 截面加大 ,因廠房外圍柱、梁截面均需加大,故需在廠房內外圍 四周搭設腳手架,事發時,正在進行廠房外腳手架搭設。該工程已在園山街道辦事處進行小散工程備案。

( 二 )事故相關單位及人員基本情況

1.廣州宏達工程顧問集團有限公司成立於 1993 年 5 月 29 日; 法定代表人: 黃沃 ; 統一社會信用代碼: 91440116618408817A; 註冊地址:廣州市黃埔區科匯二街 7 號 601、701 房;經營範圍: 工程管理服務、工程造價諮詢業務、建設工程監理等。公司具有工程監理綜合資質(證書編號: E144000869) , 有效期至 2028年 12 月 11 日。

2. 中國華西企業有限公司成立於 1982 年 8 月 22 日;法定代表人: 劉國呈 ;統 一社會信用代碼:9144030019219518XW; 註冊地址:深圳市寶安區新安街道海濱社區寶興路 6 號海納百川總部 大廈 B 座 11 層 ; 經營範圍: 建築資質界定的施工 範圍等 。公司具有建築工程施工總承包特級建築業企業資質證書(證書編號: D144046229) , 有效期至 2023 年 12 月 31 日; 取得了《安全生 產許可證》(粵)JZ 安許證字〔2023〕019847 , 有效期至 2025年 5 月 12 日。

3.廣東高瑞建築工程有限公司成立於2021年7月8日,有限責任公司(法人獨資);法定代表人:陶某東;統一社會信用代碼:91440803MA56QMUC2J;註冊地址:深圳市福田區福保街道福保社區市花路25號利保義生物工程大樓六層B 井E井廠房B座618-Q1;經營範圍:房屋建築工程、環保工程、鋼結構工程、建築裝修裝飾工程;建築幕牆工程、建築結構加固工程等。公司具有特種工程(結構補強)專業承包不分等級建築業企業資質證書(證書編號:D244528033);取得了《安全生產許可證》(粵)JZ 安許證字〔2022〕021232 ,有效期至 2025 年 4 月 14 日。

4.鄭某釗,男,37 歲 ,漢族,廣東汕頭人 ,系廣東高瑞建築 工程有限公司項目經理,取得了一級建造師執業證書和建築施工企業項目負責人安全生產考核合格證書 , 負責項目的管理工作。

5.蔣某,男,34 歲 ,漢族 ,湖南洞口人 ,系廣東高瑞建築工 程有限公司安全員,取得了建築施工企業專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書 , 負責項目的安全管理工作。

6.姜某 ,男,39 歲 ,漢族 ,重慶人 , 系廣東高瑞建築工程有限公司架子班班組長 , 負責架子班組工人的管理工作。

二、事故經過及應急救援處置情況

( 一 )事故經過

2024 年 1 月 10 日 7 時 30 分許 , 廣東高瑞建築工程有限公 司架子班組長姜某安排工人段某成 、彭某華、廖某松 、伍某雷等 人到 188 工業區城市更新項目原 6 號廠房搭設外牆腳手架,彭某華 、廖某松負責搭腳手架,段某成、姜某、伍某雷負責搬運傳遞 搭設腳手架的鋼管、扣件和設置固定腳手板 。11 時 30 分許 , 工 人下班午休 。13 時 30 分許 ,段某成、彭某華 、廖某松、伍某雷等人到達工地繼續搭設腳手架,伍某雷、廖某松、彭某華將扣件、 鋼管、腳手板搬運至原 6 號廠房西側樓頂後,廖某松到一樓搬運材料 , 彭某華則在三樓內搬運腳手板 。15 時 38 分許 ,工友聽到 「 嘭 」的一聲,工友便下樓查看情況,發現伍某雷趴在 一樓地面上 , 頭部流血。

事故現場照片

( 二 )應急救援處置情況

事故發生後,工友發現伍某雷頭戴安全帽、身上穿戴著安帶趴在一樓地面上,頭部流血 , 彭某華撥打120急救電話 , 120 急救醫生到場後對伍某雷進行搶救,後經搶救無效宣布伍某雷死亡。

接到事故報告後 , 區應急管理局、區住房建設局 、園山街道辦事處、荷坳派出所等相關職能部門的有關人員先後到達事故現場開展調查處理 , 啟動事故應急預案,妥善處理事故善後事宜, 並在第一時間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。該起事故應急救援處置中,現場救援處置措施得當,應急響應迅速,信息報送及時 , 響應程序正確 , 善後工作有序。

三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況

( 一 )事故造成的人員傷亡

事故造成 1 人死亡 , 死者伍某雷 , 男 ,58 歲 , 漢族 , 重慶 開縣人,系廣東高瑞建築工程有限公司架子工班組雜工,於 2023 年 12 月 12 日與公司簽訂《簡易勞動合同書》,經三級安全教育培訓和技術交底後進場施工 , 負責輔助架子工作業。

( 二 )事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失 230 萬元人民幣 , 主要是工亡補助 金 、喪葬補助金、供養親屬撫恤金等費用,該起事故善後賠償工作已妥善處理。

四、調查情況

( 一 )加固工程腳手架情況。涉事腳手架為雙排落地腳手架, 主要用於外牆加固操作使用 , 由鋼管、扣件、腳手板 、安全網、 連牆件等組成 。架體計劃搭設八步外架 , 高度 14.6m , 內立杆距 原結構柱 0.3m , 架體跨距為 1.5m , 步距 1.8m ,每步間設 一道防 護欄杆,每步設滿鋪腳手板,外立面滿掛安全網,每步腳手板位 置設踢腳板 一道,西側腳手架搭設 15 跨,南側腳手架搭設 36 跨,北側腳手架搭設 20 跨。

( 二 )涉事腳手架情況 。 涉事腳手架位於原 6 號廠房西側, 事發地點位於西側架體靠近北側第三跨位置 , 架體已搭設至七 層 , 高度 12.8m , 七層以下架體外立面已滿掛安全網 ,每步間設一道防護欄杆。七層至八層架體正在搭設過程中,每步間未設置防護欄杆,外立面未掛安全網,七層腳手架操作層設置了生命繩,操作層上放置有搭設腳手架的鋼管和扣件。

涉事架體情況

( 三 )腳手架搭設順序情況。搭設準備工作場地平整 放 線 鋪設墊板 立杆間距排放底座 放置縱向掃地杆 樹立立 杆 安裝橫向掃地杆 安裝大橫杆、小橫杆加設斜撐 安裝防護欄杆 外立面掛安全網。

( 四 )施工方案情況 。高處作業作業點必須設置生命繩,生 命繩的高度比操作層高 1m左右 ,每段生命繩兩端卡扣緊固 , 生 命繩應該始終處於拉緊狀態,作業人員登上外架時,開始作業前將安全繩扣在生命繩上,作業移動時安全繩 一直扣在生命繩上並和作業人員 一起移動。

(五)生命繩的設置情況。生命繩延七層腳手架內側水平設 置,生命繩材質為鋼絲繩,生命繩與七層腳手架操作層垂直高度約 0.9m , 生命繩設置牢固無破損 ,處於拉緊狀態。

設置的生命繩

( 六 )勞動防護用品情況。廣東高瑞建築工程有限公司已配 備了安全帽 、安全帶等勞動防護用品 。經調查,伍某雷墜落地面後安全帽內可見血漬 , 安全帶完好無破損。

勞動防護用品情況

(七)事發情況分析 。經調查,伍某雷墜落地面時佩戴了安 全帽和安全帶,安全帶完好無破損,墜落地面位置距腳手架水平 距離約 3.9m , 墜落地點上方對應位置的七層腳手架操作層上放 置有搭設腳手架的鋼管和扣件,七層腳手架外立面未安裝防護欄 杆和安全網 , 七層腳手架操作層距地面垂直距離約 12.8m 。綜上 分析,結合筆錄所記述伍某雷的工作內容,伍某雷未將安全帶系 掛在生命繩上,在七層腳手架操作層上搬運鋼管和扣件過程中墜 落地面 ,伍某雷墜落高度約 12.8m ,墜落半徑約 3.9m ,符合可能墜落範圍半徑(4m )。

事發現場情況

( 八 )司法鑑定情況 。2024 年 1 月 19 日 ,死者家屬委託廣 東正航司法鑑定中心對伍某雷死亡原因進行鑑定 。2024 年 3 月 20 日 , 廣東正航司法鑑定中心出具《司法鑑定意見書》 , 鑑定 意見: 伍某雷符合因高墜造成顱骨多發骨折、大腦及腦幹挫傷、 頸髓挫傷、心臟挫傷導致急性中樞神經系統及循環系統功能障礙死亡。

(九)天氣情況。事發時間為 2024 年 1 月 10 日 15 時 38 分許 , 天氣晴 ,微風 , 對事故發生無影響。

五、相關單位安全管理情況

( 一 )廣州宏達工程顧問集團有限公司管理情況。廣州宏達工程顧問集團有限公司成立了項目管理機構,配備了項目監理人員 , 監理人員具有相關執業資格 ; 制定了項目監理部安全管理崗 位職責;制定了監理規劃、監理實施細則;建立了監理例會、監理周報制度 ;組織了現場安全檢查 ; 審核批准了各項《施工方案》, 審核了廣東高瑞建築工程有限公司施工 資質及項目管理人員的執業資格。

( 二 )中國華西企業有限公司管理情況 。中國華西企業有限公司成立了項目部,配備了項目管理人員,設置了安全生產管理機構,配備了專職的安全生產管理人員;項目管理人員具有相關 執業資格;建立健全了安全生產責任制;安全施工措施費用按計 劃投入;組織制定了各項安全生產規章制度和操作規程;組織制 定並實施了安全生產教育和培訓計劃,組織施工人員進行三級安 全教育和技術交底;開展施工現場安全檢查和隱患排查;制定了 《施工組織方案》和《安全文明施工方案》 ;審查了《加固工程 施工方案》和《腳手架搭拆施工方案》 ; 按要求提交了分包單位廣東高瑞建築工程有限公司進場申請。

( 三 )廣東高瑞建築工程有限公司管理情況。廣東高瑞建築工程有限公司成立了工程項目部,配備了項目管理人員,項目管 理人員具有相關執業資格;建立健全了安全生產責任制;組織制定了各項安全生產規章制度和操作規程;組織人員參加安全教育培訓和安全交底;安全施工措施費用按計劃投入;按要求配備了 勞動防護用品;腳手架搭設人員取得了建築架子工操作證。但其未按施工方案施工,未嚴格落實項目的安全管理規定,安全巡查不到位 ,未及時發現作業人員未使用生命繩的事故隱患。

六、事故原因及性質

( 一 )直接原因

違章作業。伍某雷在七層腳手架作業過程中,未使用安全防護設施生命繩 ,未將安全帶系掛在生命繩上。

( 二 )間接原因

1.廣東高瑞建築工程有限公司安全巡查不到位,未及時發現作業人員未使用安全防護設施生命繩的事故隱患。

2.廣東高瑞建築工程有限公司未嚴格督促從業人員執行施工方案進行施工。

3.廣東高瑞建築工程有限公司未監督作業人員按照要求佩戴使用勞動防護用品。

( 三 )事故性質

經調查認定,龍崗園山 188 工業區城市更新項目原工業廠房辦公室改為銷售中心結構改造工程「 1 · 10 」 一般高處墜落死亡事故是一起因廣東高瑞建築工程有限公司安全生產主體責任不落實,安全管理不到位,伍某雷違章作業而導致的生產安全責任事故。

七、事故責任分析及處理意見

( 一 )伍某雷違章作業,其在七層腳手架作業過程中,未使 用安全防護設施生命繩,未將安全帶系掛在生命繩上。對事故發生負直接責任 。鑒於其在事故中死亡 ,建議不予追究其責任。

( 二 )廣東高瑞建築工程有限公司安全巡查不到位,未及時發現作業人員未使用安全防護設施生命繩的事故隱患;未嚴格督 促從業人員執行《模板工程專項施工方案》進行施工;未監督作 業人員按照要求佩戴使用勞動防護用品,其行為違反了《中華人 民共和國安全生產法》第四十一條第二款 、第四十四條第一款、 第四十五條的規定 , 對事故發生負有責任 。建議由龍崗區應急 管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一 百一十四條第一項之規定對其進行處罰。

(三)廣東高瑞建築工程有限公司項目經理鄭某釗未依法履 行安全管理職責,督促 、檢查本項目安全生產工作不力,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項的規定,對事故發生負有責任 。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人 民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定對其進行處罰。

(四)廣東高瑞建築工程有限公司安全員蔣某未依法履行安全管理職責,未嚴格督促從業人員執行施工方案進行施工;未及時發現作業人員未使用安全防護設施生命繩的事故隱患,其行為 違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項的規定。建議由龍崗區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》 第九十六條之規定對其進行處罰。

(五)廣東高瑞建築工程有限公司架子班班組長姜某施工現場管理不到位 , 未嚴格督促從業人員執行施工方案進行施工; 未及時發現作業人員未使用安全防護設施生命繩的事故隱患,建議由廣東高瑞建築工程有限公司依據項目管理規定對其進行處理。

八、監管部門履職情況

根據《關於限額以上小散工程備案納管有關事項的通知》, 園山街道 188 工業區城市更新項目原工業廠房辦公室改為銷售中心結構改造工程符合因歷史遺留原因導致無產權的建築二次裝修工程的情形 , 園山街道辦於 2024 年 1 月 8 日進行 一級小散備案 ,街道社區、執法隊 、土地整備、城建辦聯合參與審批。

2024 年 1 月 8 日完成備案後 , 巡查工程師到項目工地下發 開工令,並組織現場工人進行了崗前安全教育培訓,督促工地現場安裝《園山街道小散工程與零星作業公示牌》。

經調查 ,針對此起事故 , 未發現園山街道辦履職相關問題。

九、事故防範措施建議

( 一 )項目各參建單位要圍繞安全生產治理模式向事前預防轉型 ,進一步夯實項目安全生產工作基礎 ,嚴格按照標本兼治、 從嚴從實 、責任到人、守住底線的思路和要求,及時開展一次安 全生產「 大學習、大討論、大反思 」活動 ,並且要深刻反思事故原因,檢討存在問題,結合事故暴露的問題,組織全體員工進行安全生產警示宣傳教育 , 確保事故教訓入腦入心。

( 二 )廣東高瑞建築工程有限公司要加強安全生產基礎管理,切實強化作業的現場管控,全面梳理施工場地安全風險評估 情況,下力氣解決好施工作業過程中存在的管理漏洞,統籌現場管理,加強動態管控 , 以流程化 、清單化的指導書,把安全措施落到實處,通過考核評價和激勵措施發揮槓桿效應,全面優化工地的安全生產狀態。

(三)廣東高瑞建築工程有限公司要加大作業現場安全隱患 排查力度,嚴格檢查、督促作業人員按照施工方案進行施工,對不按施工方案作業的行為,要及時制止重點查處;要嚴格落實項目的各項管理規定 ,嚴格把控關鍵環節 、危險部位、關鍵工序、重點人員 ,提升安全管理效能。

(三)廣東高瑞建築工程有限公司要立即組織全員進行安全 教育培訓會 , 結合實際情況分層次的對不同崗位 、不同工種的人 員進行有針對性的教育培訓 ,培訓重點包括作業風險、有害因素、 事故隱患、防護設施設置的目的、防護設施的作用、勞動防護用品 的選擇、正確的使用方法 、防護作用和部位 ,防護設施和勞動防護 用品的原理,通過培訓確保施工人員聽得懂、學得會 、用得上以精細化的培訓彌補施工人員的安全素質,確保施工人員掌握防護設施和勞動防護用品的正確使用方法。

(四)園山街道辦要結合《安全生產治本攻堅三年行動方案》,進一步把好小散工程建設安全關,堅決守住小散工程安全底線 。一要召開事故警示會,通報事故信息,要求納管項目自查 自糾、預防在先。二要對 188 工業區城市更新項目原工業廠房辦 公室改為銷售中心結構改造工程項目重點檢查,加大督查檢查頻次,突出隱患整治,強調對隱患排查要見底、對隱患整治要堅決、 對隱患追責要從嚴。三要及時約談、通報、曝光,嚴格問責問效。 四要加大安全生產宣傳力度。五要組織教育培訓,學習該事故案例,加強小散工程檢查人員的建築安全生產知識,提高安全檢查能力 ,促進安全質效提升。

(信息來源:深圳市龍崗區應急管理局)