肺栓塞後抗凝治療，需要多久？｜專家視角

導語：對於符合抗凝治療適應證的肺栓塞患者，現行指南建議初始治療療程為3個月。但是能否延長療程需要考慮多個因素。

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識別有誘因和無誘因的肺栓塞

哪些患者延長抗凝治療能夠獲益呢，首先要仔細詢問病史，將肺栓塞分為有誘因和無誘因兩類（表1）。這一分類非常重要，因為它是確定復發風險的關鍵。對於肺栓塞患者，我們經常會詢問患者有無長途旅行的情況，但通常只有超過12小時的飛行才與靜脈血栓栓塞（VTE）發生率增加相關。

表1 肺栓塞的誘因和持久的危險因素

當前指南建議，存在短暫誘因的肺栓塞患者接受3個月的抗凝治療，例如大手術或者制動。因為這些患者在停止抗凝後第一年VTE復發風險為1％，之後每年為0.5％。只要短期危險因素恢復到PE之前的基線水平，初始抗凝治療3個月後即可停藥。

而對於存在持續危險因素的患者，建議無限期抗凝治療。這部分患者在停止抗凝後第一年VTE復發風險為10%，之後每年為5%。因此，這部分患者應進行無限期抗凝治療，但需要定期重新評估抗凝治療的風險和獲益。

風險評估

抗凝治療必須權衡獲益和出血風險。常用的評分系統包括HERDOO2規則、DASH預測評分和Vienna預測模型等，以更好地評估無誘因VTE患者停止抗凝後VTE復發的風險。抗凝治療期間或者抗凝治療剛剛結束時，男性和D-二聚體升高者VTE復發風險較高，需要持續治療。

表2 VTE復發的風險評估工具

在所有建議無限期抗凝治療的患者中，應考慮抗凝治療時出血併發症的風險。有幾種經過驗證的工具可以用於評估出血風險，但大多是基於華法林治療房顫患者開發的。因此，這些工具可能無法準確地反應VTE或服用直接口服抗凝藥患者的出血風險。

對於出血風險高的無誘因或有持續危險因素的肺栓塞患者，建議不要進行長期抗凝治療。然而，對於出血風險中、低危者，需要進一步討論繼續抗凝治療的價值。

表3 出血危險因素和風險評估

考慮到持續性危險因素的作用，建議進展性癌症的患者繼續無限期抗凝治療。目前的數據更傾向於使用低分子肝素，而不是維生素K拮抗劑，直接口服抗凝藥的研究也正在進行中。

在適當的患者人群中，例如無進展性癌症或腎功能不全的人群，考慮到與維生素K拮抗劑相比出血風險較低，可以考慮使用直接口服抗凝藥作為延長治療的選擇，如阿哌沙班和利伐沙班。

肺栓塞術後6個月如果出現持續性原因不明的呼吸困難或者運動不耐受，應繼續抗凝治療，並進行其他檢查評估。儘管這些症狀可能與潛在的合併症相關，但應評估是否為新發肺血管疾病，如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。

停止抗凝治療後的隨訪

無誘因、復發風險較高的患者中止抗凝治療，建議常規隨訪並監測D-二聚體2-3周，然後在停藥1-2月時再次檢測。D-二聚體水平較高的患者，應告知停藥後VTE復發的風險。

關鍵點

1. 肺栓塞患者應接受3個月的初始抗凝治療。

2. 通常，無誘因或有持續危險因素的肺栓塞患者應無限期抗凝治療，並常規隨訪以評估持續獲益。

3. 使用經過驗證的工具來量化復發性VTE風險，可能有助於無誘因且有中等出血風險或者停止抗凝治療的患者。

4. 無誘因患者中，連續檢測D-二聚體是3個月後評估復發情況、重啟抗凝治療的有用工具。

5. 對於不明原因持續性呼吸困難或運動不耐受患者，在評估新發肺血管疾病（如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓）時，應繼續抗凝治療。

醫脈通編譯自：Grant Senyei, Timothy Fernandes. Duration of Anticoagulation Post-PE: Things to Consider. ACC. Mar 22, 2019.