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昨日，我們推送了一則病例——頭暈+心悸，這位患者的心動過速該怎麼辦？|答題有獎，你是否已經找到答案了呢？

病例解析

對於心律失常的患者，或許最明顯的異常在於心電圖，但切記，離開病史去鑽研心電圖，越是複雜的病人，搞清楚病史越為重要，如果把整個疾病比作一棵大樹，那麼病史就是那樹根，心電圖是這棵樹的樹枝，看似樹枝最為顯眼，但其實是樹根決定了樹枝的生長和發展。

掌握了病史，我問才能知道，在什麼情況下出現了異常的心電圖？進而分析異常的心電圖表現為什麼？是什麼原因造成了心電圖的異常？又該如何治療？

回到我們的患者，中年女性，既往風濕性心臟病，瓣膜病變比較重，8月前進行了二尖瓣置換術和三尖瓣修補術，術後出現了頭暈和心悸。

首先來說頭暈，其原因很多，但除外眩暈後，引起頭暈最直接的原因還是腦供血不足，心率慢、血壓低、顱內動脈狹窄等諸多的因素，只要可導致大腦供血不足者，都可成為頭暈的病因。

很湊巧，在患者頭暈症狀出現時，我們記錄到了圖1的心電圖，PR間期有長有短，還有不下傳的P波，這不是二度I型房室傳導阻滯嗎？二度房室傳導阻滯伴有頭暈症狀，這是植入起搏器的指證啊！

看來問題不是很複雜，只不過是一個症狀性房室傳導阻滯植入起搏器的病例嘛。

圖1：竇律時PR間期有長有短，藍色箭頭所示P波沒有下傳，紅色方框內QRS波形態略有變化。

可仔細看來，患者的PR間期長短不等，但是不是沒有規律，正如圖1藍色方框所示。

其存在兩種PR間期，短的和短的相等，長的和長的相等。圖1藍色箭頭所示的P波確實後面沒有跟隨的QRS波，但這並不是PR間期逐漸延長，然後出現P波不能下傳，看似二度I型房室傳導阻滯，實際另有他因。

當一個人出現長短固定的兩種PR間期時，首先我們想到，她存在房室結雙徑路，PR短者對應快徑路，PR長者對應慢徑路。

再去看圖1中紅色方框內的兩個QRS波，長相略有不同，後面QRS波終末多出來一個r波，前面QRS波為快徑路下傳形成，後面QRS波為慢徑路下傳形成。

無論快徑路還是慢徑路，對應的心室除極應該是相同的，這多出來的r波，最大可能為逆傳的P波，也就是慢徑路前傳激動心室，心室激動後逆傳心房，產生一個逆傳的P波，在QRS波的終末表現為r波。

那麼這樣，在這一跳後面的藍色箭頭所示的P波不能下傳也能解釋了，房室結剛剛被逆傳的快徑路激動了，處於不應期，這個P波自然不能下傳，此時的房室傳導阻滯，是功能性的，而非病理性的。

房室結具有快慢不同的兩條徑路，而且慢徑路下傳時快徑路還能逆傳，我們自然想到，她是否會發生房室結折返性心動過速啊，畢竟患者有明確的心動過速病史。

圖2：患者心悸時記錄到窄QRS波心動過速。

當看到她心悸發作時窄QRS波心動過速的心電圖（圖2），我們幾乎確定了自己的診斷，當看到其每一個QRS波後面的r波後，慢徑路前傳，快徑路逆傳這個折返環已經在我們眼前轉了起來，沒錯，這就是典型的慢-快型房室結折返性心動過速！

無論2015年ACC還是2019年ESC的室上速管理指南，對於伴有明顯心悸症狀的房室結折返性心動過速，都推薦射頻消融手術，手術的目標就是房室結慢徑路。

但我們注意到，圖1中患者在竇律為80次/分左右時，即出現了快徑路不能下傳，而替代為慢徑路下傳，這是否意味著快徑路的前傳功能存在問題？

結合患者曾行二尖瓣置換和三尖瓣修補的病史，是否術中影響到了房室結？消融慢徑後，快徑傳導功能又不好，是否會出現房室傳導阻滯？是否會需要植入起搏器？

這樣的風險是存在的，所以需要和患者及家屬溝通好，當已經出現了問題，再去解釋時，會很被動。

做好知情同意後，病還是要治，按照原計劃進行了慢徑消融，慢徑消失後，很幸運的，預期的風險並未發生，房室結快徑路的傳導功能很好，沒有了慢徑路，快徑路依然可以1：1下傳心室，沒有一度，也沒有二度的房室傳導阻滯（圖3）。患者頭暈症狀明顯緩解，心悸也未再出現。

圖3：慢徑路消融後，快徑路1：1下傳，患者症狀明顯改善。

既往研究也發現，在部分房室結雙徑路的患者中，消融慢徑後，可縮短快徑路的不應期，多數學者認為房室結的雙徑路之間存在相互影響，慢徑路除了縱向傳導外，還可橫向傳導影響快徑路，造成其不應期延長和傳導速度減慢，當慢徑路消除後，快徑路的傳導反而得到了改善。

長短不同，快慢並存，看起來沒有頭緒，左右為難，只有了解背後的真相，才能切中要害，釜底抽薪，一次性解決問題。

參考文獻

[1]Romero J, Kumar S, Akira F, Briceño DF, Tedrow UB, Epstein L, John R, Stevenson WG, Michaud GF. Emergence of atrioventricular nodal reentry tachycardia after surgical or catheter ablation for atrial fibrillation: are we creating the arrhythmia substrate? Heart Rhythm. 2017;14:1637–1646. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.08.002

[2]Natale A, Klein G, Yee R, Thakur R. Shortening of fast pathway refractori- ness after slow pathway ablation: effects of autonomic blockade. Circula- tion. 1994;89:1103–1108. doi: 10.1161/01.cir.89.3.1103

[3]Liu Y, Zeng W, Delmar M, Jalife J. Ionic mechanisms of electronic inhibi- tion and concealed conduction in rabbit atrioventricular nodal myocytes. Circulation. 1993;88(4 Pt 1):1634–1646. doi: 10.1161/01.cir.88.4.1634

[4]Virginia Workman, Eric Grubman, Lynda E. Rosenfeld. Fast and Slow, Long and Shorter.Circulation.2019;140:1952–1956.

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本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：何金山、李學斌

責任編輯：董小雯

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