導讀：高血壓的發病機制包括交感神經系統功能亢進、腎性水鈉瀦留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活、大動脈以及小動脈血管重構、胰島素抵抗等。那麼，我們應該怎樣使用降壓藥治療高血壓呢?在使用過程中又該了解什麼呢？
作者：氯化鉀
單位：廣東藥科大學附屬第一醫院
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
什麼人應該通過藥物干預血壓？
1. 高血壓2級以及以上的患者；
2. 高血壓合併糖尿病或者已經有心、腦、腎靶器官損害或合併症的患者；
3. 血壓持續升高，改善生活方式後血壓仍未得到有效控制者。
進行藥物治療患者，血壓調控的程度
1. 65-79歲的老年人，首先應降至<150/90 mmHg；如能耐受，可進一步降至<140/90 mmHg。≥80歲的老年人應降至<150/90 mmHg。
2. 高血壓合併腦卒中
病情穩定的高血壓合併卒中患者，SBP≥140 mmHg和/或DBP>90 mmHg時應啟動降壓治療，降壓目標為<140/90 mmHg。
急性缺血性高血壓伴卒中並準備進行溶栓治療者的血壓應<180/110mmHg。
急性腦出血的降壓治療：SBP>220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者SBP>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值。
3. 高血壓合併冠心病
推薦<140/90 mmHg作為合併冠心病的高血壓患者的降壓目標，如能耐受，可降至<130/80 mmHg，但應注意DBP不宜降得過低。
4. 高血壓合併心力衰竭
推薦的降壓目標為<130/80 mmHg。
5. 高血壓合併腎臟疾病
慢性腎臟病（CKD）患者的降壓目標：無白蛋白尿者為<140/90 mmHg，有白蛋白尿者為<130/80 mmHg。
6. 高血壓合併糖尿病
糖尿病患者的降壓目標為<130/80 mmHg。
降壓藥使用原則
小劑量；
優先選擇長效藥物：儘可能使用給藥一次就有持續24小時降壓作用的長效藥物；
聯合用藥：SBP＞160 mmHg和/或DBP＞110 mmHg，SBP高於目標血壓20 mmHg和/或DBP高於目標血壓10 mmHg，或高危及以上患者，單藥治療降壓效果不佳時應進行多藥聯合降壓治療；
個體化治療。
圖1 高血壓患者單藥或聯合治療方案
A：ACEI/ARB類；B：β受體阻滯劑；C：CCB；D：利尿劑；F：固定復合製劑
（圖片來源：高血壓基層診療指南2019）
A：血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）
1. ACEI
作用機制：抑制循環和組織的ACE，使ATⅡ生成減少，同時抑制緩激肽酶使緩激肽降解減少。
優缺點：可減輕左心室肥厚、預防心力衰竭、保護腎臟，減少蛋白尿、減少胰島素抵抗等，但該藥起效較慢，一般聯合利尿劑使用，可加快降壓速度及降壓作用。主要的不良反應是刺激性乾咳以及血管性水腫。
禁忌證：高鉀血症、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、肌酐＞265 μmol/L
表1 常用藥物-ACEI類藥物
2. ARB
作用機制：主要通過阻滯組織中ATⅡ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷ATⅡ的血管收縮、水鈉瀦留以及血管重構作用。
優缺點：直接與藥物有關的不良反應少，一般不引起刺激性乾咳，治療依從性較高。
禁忌證：高鉀血症、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、肌酐＞265 μmol/L。
表2 常用藥物-ARB類藥物
B：β受體阻滯劑
作用機制：有選擇性β1受體阻滯劑、非選擇性β1/β2受體阻滯劑、α受體組織劑三類。主要通過抑制中樞和周圍的RAAS，抑制心肌收縮力減慢心率而發揮降壓作用。
優缺點：起效迅速且療效較強，適用於不同程度的高血壓患者，特別心率較快的中青年患者、合併心絞痛和慢性心力衰竭的患者；不僅能降低靜息血壓而且能抑制體力應激以及運動狀態下的血壓急劇升高患者，但對老年高血壓患者療效較差。使用時可出現心動過緩、乏力、四肢發冷並且對心肌收縮、竇房結、房室結功能有抑制作用，還可增加氣道阻力。
禁忌證：急性心力衰竭、病態竇房結綜合症、房室傳導阻滯。
表3 常用藥物-β受體阻滯劑類藥物
C：鈣通道阻滯劑
作用機制：通過阻斷電壓依賴L型鈣通道減少細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮藕聯，降低阻力血管的收縮反應，還能減輕ATⅡ和α1腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。
優缺點：起效迅速，降壓效果以及降壓幅度相對較強，療效的個體差異性小，與其他藥物聯合使用可明顯增加降壓作用，對血脂、血糖等無明顯影響，治療依從性較好。可用於合併糖尿病、冠心病或者外周血管病患者的治療，長期使用具有抗動脈粥樣硬化的作用。開始治療時可能出現反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。
禁忌證：二氫吡啶類藥物主要作用於動脈，而非二氫吡啶類藥物的血管選擇性較差，對心臟有負性變時/負性傳導，以及負性變力作用，可抑制心肌收縮以及傳導功能，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下、心臟傳導阻滯的病人中應用。
表4 常用藥物-鈣通道阻滯劑類藥物
D：利尿劑
1. 噻嗪類利尿劑
作用機制：主要抑制遠曲小管的 Na+-Cl-共同轉運載體，影響尿液的稀釋過程，產生中等強度的利尿作用。
2. 袢利尿劑
作用機制：選擇性地阻斷髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-共同轉運載體，可抑制腎對尿液的濃縮過程，產生強大的利尿作用。
3. 保鉀利尿劑
作用機制：螺內酯通過拮抗醛固酮，間接抑制遠曲小管遠端和集合管段的鈉通道的K+-Na+交換，排鈉保鉀而產生低效利尿作用；氨苯蝶啶則直接抑制該段的鈉通道而產生利尿作用。阿米洛利可抑制該段的H+-Na+交換而排 Na+。
優缺點：利尿劑適用於大多數無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。長期大劑量應用利尿劑單藥治療時，還需注意其導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血症、體位性低血壓等不良反應的可能性。利尿劑通常較少單獨使用，建議與其他降壓藥聯合使用。
禁忌證：痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。
表5 常用藥物-利尿劑類藥物
F：固定復合製劑
目前臨床應用主要分為兩種類型，即 RAAS 抑制劑與噻嗪類利尿劑組成的固定復方製劑和RAAS抑制劑與二氫吡啶類CCB 組成的固定復方製劑。
1. ACEI/ARB ＋噻嗪類利尿劑的固定復方製劑
噻嗪類利尿劑的不良反應是激活RAAS，可導致不利於降壓的負面作用。而與ACEI/ARB聯用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由於可使血鉀水平略有上升，從而能夠防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。ARB/ACEI＋噻嗪類利尿劑聯合治療有協同作用，有利於改善降壓效果。
2. 二氫吡啶類CCB＋ACEI/ARB
前者具有直接擴張動脈的作用，後者通過阻斷RAAS，既可擴張動脈，又能擴張靜脈，故兩藥具有協同降壓作用。二氫吡啶類CCB常見的不良反應踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明，小劑量長效二氫吡啶類CCB＋ARB初始聯合治療高血壓，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI 或ARB也可部分阻斷CCB所致的反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反應。
參考文獻：
[1]葛均波，徐永健，王辰等，內科學，第九版, 人民衛生出版社.
[2]國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國醫師協會高血壓專業委員會，高血壓合理用藥指南（第 2 版）[J].《中國醫學前沿雜誌（電子版）》.2017;9(7) :28-126.
[3]中華醫學會，高血壓基層診療指南（2019）[J].中華全科醫師雜誌.2019;18(4):301-313.