血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）主要用於治療高血壓，也可用於心衰和慢性腎病（CKD）等疾病的治療，且獨立於其對血壓的影響。近日， Cleve Clin J Med雜誌發表的綜述對ACEI和ARB的適應證進行了闡述，並對其腎功能下降和高鉀血症等不良反應的治療提出了建議。
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要點
1. ACEI和ARB可通過降低腎小球內壓，降低腎小球的濾過作用來減少蛋白尿。
2. ACEI和ARB通常可導致血鉀水平升高，降低腎小球濾過率（GFR）。因此，檢查血鉀、血肌酐以及GFR水平非常必要。
3. 儘管使用ACEI和ARB有較多獲益，但出於對高鉀血症和血清肌酐升高等不良反應的擔憂，已導致其處方率明顯降低，而且在可能獲得最大獲益的患者中這些藥物的使用不足。
ACEI和ARB
腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）可在腎小球入球小動脈灌注不足、遠曲小管鈉轉運減少或交感神經活動增強刺激腎臟腎小球旁體產生腎素時被激活，如圖1。這可導致鈉瀦留和鉀排泄等一系列反應，從而增加血壓。
圖1 RAAS及其抑制劑
ACEI可通過抑制血管緊張素I向血管緊張素II轉化，導致出球小動脈的血管舒張，血壓下降。另外，ACEI還可導致緩激肽升高，其與血壓降低、血管擴張等相關，但也與咳嗽、血管性水腫等潛在副作用有關。ARB可作為不耐受ACEI患者的替代藥物，但ARB僅可阻斷AT1受體，從而抑制平滑肌的血管收縮活性。另外，ARB還可提高腎素、血管緊張素I和血管緊張素II的水平。
ACEI或ARB單藥使用可降低血壓和蛋白尿，延緩腎臟疾病的進展，改善心衰、糖尿病或心梗患者的預後。雖然ACEI和ARB聯合使用時較單藥治療更能降低血壓和蛋白尿，但與高血鉀等併發症的發生率更高相關。
高鉀血症的危險因素
ACEI和ARB可提高鉀水平，尤其是在聯合使用時。高鉀血症的其他危險因素如下，其中有些情況也為ACEI和ARB的適應證。
腎功能不全；
心衰；
糖尿病；
高血壓；
低醛固酮血症（包括4型腎小管性酸中毒）；
阿狄森氏病；
高齡；
低體質指數（BMI）；
因溶血、橫紋肌溶解、胰島素缺乏、乳酸性酸中毒或消化道出血導致的內源性鉀負荷；
因飲食或血液製品導致的外源性鉀負荷；
其他藥物，如沙庫必曲/纈沙坦、醛固酮拮抗劑、鹽皮質激素受體拮抗劑、保鉀利尿劑、β腎上腺素能拮抗劑、非甾體類抗炎藥、肝素、環孢素、甲氧苄啶、地高辛。
低鉀血症和高鉀血症均與死亡率較高相關，但在心衰患者中，ACEI/ARB及鹽皮質激素受體拮抗劑的獲益大於高鉀血症風險。
ACEI/ARB和腎功能
在起始使用ACEI或ARB治療時，血肌酐的水平往往會升高，尤其是在CKD患者中。這或為ACEI和ARB應用中的另一個問題，儘管某些研究表明，肌酐的急性升高或表明藥物在保護腎功能。有研究（122363例）認為，起始治療後血肌酐升高≥30%的患者心腎功能預後更差，終末期腎病、心梗、心衰和死亡的發生率更高。目前正在進行的STOP-ACEI試驗或提供有價值的數據，我們拭目以待。
ACEI/ARB是否需要進行監測？
根據既往研究數據，接受ACEI/ARB治療的患者應進行密切和定期的監測。然而，在臨床實踐中的監測往往不嚴格。2017年開展的一項研究發現，在起始ACEI/ARB並停止使用後，僅＜10%的患者被推薦在起始藥物後2周內進行隨訪。大多數肌酐升高≥30%或血鉀水平＞6.0 mmol/L的患者繼續進行治療。在併發症風險較高的患者中，也沒有證據表明要加強監測。
對於ACEI和ARB，指南有什麼建議？
1. ACEI和ARB在CKD和高血壓中的作用
不同組織發表的指南，對降壓目標有不同的推薦。2017年ACC/AHA聯合發表的指南建議，不考慮蛋白尿水平和是否有糖尿病，所有患者的目標血壓應為≤130/80 mmHg。在高齡患者中，在確定合適的目標前，需考慮低血壓、跌倒等風險。
一般來講，如果患者有糖尿病、1-3期CKD或蛋白尿，則建議使用RAAS抑制劑。例如，指南建議伴有蛋白尿的糖尿病患者使用RAAS抑制劑。
目前，沒有一部指南推薦常規進行ACEI和ARB聯合用藥。
2. ACEI和ARB在心衰中的作用
鑒於已知的心血管發病率和死亡率獲益，2017 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南推薦，C期（症狀性）心衰患者可以使用ACEI/ARB，以降低射血分數。
ESC推薦，症狀性心衰患者及無症狀的左室收縮功能障礙患者，可使用ACEI，來降低射血分數。對於穩定型冠心病患者，即使左心室功能正常，也應考慮使用ACEI。
對於不能耐受ACEI的患者，應使用ARB作為替代藥物。
由於聯合使用時腎功能損害和高鉀血症風險增加，因此應避免ACEI和ARB聯合用藥，但在心衰和射血分數降低的患者（其他治療方法不合適）中也可考慮。這些患者包括服用β受體阻滯劑但不耐受鹽皮質激素受體拮抗劑（如螺內酯）的患者。患者可在密切監測下進行聯合治療。
3. 開始ACEI或ARB治療
在使用ACEI或ARB時，應建議密切監測血鉀水平。高血鉀風險較高的患者包括高齡患者、服用其他與高鉀血症相關的藥物者及糖尿病患者，這是因為他們患腎血管疾病的風險較高。
在高危患者、基線血鉀水平＞5.0 mmol/L、腎前性急性腎損傷高風險患者、已知腎功能不全，以及既往服用這類藥物出現腎功能惡化的患者中，開始使用ACEI或ARB治療時應尤為謹慎。
在起始治療前，應確保患者的容量充足，並測量基線血清電解質和肌酐水平。
ACC/AHA/HFSA指南建議，在起用ACEI/ARB前，應從低劑量開始，緩慢向上滴定。如果不能耐受最大劑量，則應維持較低的劑量。
ESC指南建議，除外住院患者，否則應至少2周增加一次劑量。在起始治療後7-14天、任何劑量滴定後，以及之後每4個月進行一次血液檢測。指南普遍認為，肌酐升高30%，eGFR降低25%是可以接受的，但需進行定期監測，尤其是在高危患者中。
4. 如果治療期間血鉀或肌酐升高怎麼辦？
如果患者在治療期間出現高鉀血症或腎功能顯著下降，應首先針對促進因素進行處理。若仍未改善，則應降低ACEI/ARB的劑量（50%），並在1-2周內重複檢測。如果仍未恢復至可接受水平，則建議進一步降低劑量或停止用藥。
（1）飲食建議
對於考慮應用RAAS抑制劑或血鉀水平＞4.5 mmol/L且需增加藥物劑量的所有CKD患者，均建議控制飲食。對於合併CKD的高血壓患者，應採取低鉀飲食。飲食的控制目標為鉀攝入量＜50 mmol/天或75 mmol/天，鈉攝入量＜60 mmol/天。
（2）藥物推薦
如果基線血鉀水平高於5.0 mmol/L，則應檢查患者使用的藥物。考慮停用保鉀類藥物、地高辛、甲氧苄胺嘧啶和非甾體抗炎藥。還可以考慮使用非保鉀利尿劑和碳酸氫鈉來降低鉀含量。在藥物更換後，2周內再次進行血液檢查。
（3）不啟用或不增加RAAS抑制劑劑量
如果鉀水平升高，則在採取措施降低血鉀水平前，不應啟用RAAS抑制劑或不增加其劑量。
（4） 腎移植受者
在腎移植受者中，RAAS抑制劑通常被優先用於治療伴有蛋白尿或心血管疾病的高血壓患者，但患者同時使用免疫抑制劑（如他克莫司、環孢素）時，高血鉀風險升高。
（5） 監測腎功能和血鉀水平
英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）指南建議，缺血性心臟病患者在起始RAAS抑制劑後1-2周，應進行基線腎功能監測，隨後進行重複血液監測。在慢性心衰患者中起始RAAS抑制劑時，亦給出了相似的建議，並且強調在每次劑量增加後進行監測。AHA建議腎功能不全或血鉀＞5.0 mmol/L的患者謹慎使用。
（6） Sick day rules
在起始RAAS前，NICE鼓勵醫生與患者討論「Sick day rules」。這或意味著患者應該被建議停止服用有腎毒性類藥物，包括不處方非甾體類抗炎藥，不使患者處於潛在疾病或脫水狀態，如腹瀉和嘔吐。然而，很少有證據表明這一建議能真正降低急性腎損傷的發生率。
（7）降鉀類藥物
有證據支持使用降鉀類藥物來治療高鉀血症。新型化合物patiromer和鋯環狀矽酸鈉（sodium zirconium cyclosilicate）等可在胃腸道內與鉀結合，促進其通過糞便排出體外。Meaney等人對現有2期和3期試驗進行的系統回顧和薈萃分析顯示，這些藥物可降低血鉀水平0.70mmol/L。這些新型藥物或在因伴高鉀血症而無法使用RAAS抑制劑的CKD和心衰等疾病中發揮重要作用。
ACEI和ARB的推薦意見
對於接受ACEI和ARB的患者，我們給予了以下推薦，如表1所示。
醫脈通編譯自：TASNIM MOMONIAT，DUHA ILYAS, SUNIL BHANDARI. ACE inhibitors and ARBs: Managing potassium and renal function. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2019; 86(9): 601-607. doi:10.3949/ccjm.86a.18024.