窄QRS波心動過速的發生與竇房結、心房、房室交界區/房室結相關，各種窄QRS波心動過速的分型及特點匯總見表1。識別P波對窄QRS波心動過速的鑑別至關重要，心率、RP/PR間期長度、刺激迷走神經後的變化、假s波（心動過速時Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現s波，而竇性心律時無相應的波）和假r』波（心動過速時V1導聯出現明顯的r』波，而竇性心律時無相應的波）等要素也有助於鑑別（圖1）。
作者：王玉偉 金迪
單位：濰坊市益都中心醫院
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表1 各種窄QRS波心動過速的特點
圖1 窄QRS波心動過速鑑別流程
下面再逐一介紹各種心動過速的特點。
竇性心動過速
竇性心動過速是人體生理性或病理性應激反應的表現，通常由於迷走神經張力減弱或交感神經張力增加引起，其P波形態、電軸及PR間期一般正常，但P波電壓可略有增高，PR間期可較正常略短，QT間期可縮短，但QTc仍然正常（圖2）。
圖2 竇性心動過速（心率148 bpm）
竇房結及其周圍組織構成的折返環可引起竇房結內折返性心動過速，多發生於老年人和器質性心臟病患者，這種心動過速和竇性心動過速表現完全一致，但是突發突止（圖3），交感神經興奮等原因所致的竇性心動過速心率表現為逐漸加快或減慢。
圖3 竇房結內折返性心動過速（心率148 bpm，第13個QRS波群後，心率突然降至96 bpm）
房性心動過速
房性心動過速是指起源於心房組織，與房室結傳導無關的室上性心動過速，最常見的房性心動過速是由心房肌中單一異位病灶引起（圖4），心房率100-220 bpm（若心房率<100 bpm為異位心房節律，圖5），每個QRS波前均同一形態的P波，P波間有等電位線，P波不同於竇性P波，PR間期恆定，PR間期不等見於隱匿性房室結阻滯。
圖4 單源性房性心動過速（心率160 bpm）
圖5 異位心房節律（心率90 bpm，與圖4為同一患者）
多個異位病灶可引起多源性房性心動過速（MAT，見圖6），且心房率>100 bpm；當心房率<100 bpm，則為遊走性房性節律（WAP，見圖7）、多源性房性節律（MAP）；這三種心律失常每個QRS波群前均有P波，但至少有3種不同形態的P波，且每種P波都不占主導位置，PR間期不等，PP間期、RR間期不規則。
圖6 多源性房性心動過速
圖7 遊走性房性節律
心房撲動
心房撲動（房撲）的有多種分型方式，根據右心房折返環形成原因的不同，可分為典型房撲和不典型房撲。典型房撲為解剖上阻滯造成右房折返環所致，心房頻率260-320 bpm；不典型房撲由電生理特性功能性改變造成右房折返環所致，折返環路小、傳導快，僅有很小的可激動間隙，心房頻率>320 bpm；房撲患者心電圖的RR間期多規則（圖8），當房室傳導比例不恆定時，RR間期可不規則（圖9）。
圖8 心房撲動（2:1傳導）
圖9 心房撲動（房室傳導比例不恆定）
心房顫動
心房顫動（房顫）由心房肌內多個小折返環引起，心房率350-600 bpm。此時心房活動紊亂，無明顯的P波，取而代之的是形態、振幅、間期均不固定的顫動波，根據顫動波的振幅可分為粗房顫（圖10）與細房顫；心室率極不規律，RR間期絕對不等，其頻率取決於房室結的傳導；QRS波形態通常正常，心室率過快時可出現差異性傳導（圖11）。
圖10 粗房顫
圖11 心房顫動伴間歇性頻率依賴性左束支阻滯
異位交界性心動過速
異位交界性心動過速由房室結或房室交界區解剖病灶引起，心率100-220 bpm，任何QRS波群前均無P波。因為室房傳導，QRS波群後可見逆行P波，RP間期固定，RR間期規律，QRS波群與竇性節律時的QRS波群相似，也可因心動過速出現頻率相關差異性傳導（圖12、13）。
圖12 異位交界性心動過速（心率130 bpm）
圖13 異位交界性心律（圖12患者靜推β受體阻滯劑後，心率降至62 bpm）
房室結折返性心動過速（AVNRT）
AVNRT約占室上性心動過速的40%，由於房室結內存在雙徑路而產生，快徑路傳導速度快而不應期長，慢徑路傳導速度慢而不應期短，兩條傳導通路在心房肌近端及希氏束遠端相連，在房室結內形成折返環，心房率一般為150-250 bpm。根據折返路徑的不同可分為典型AVNRT（慢-快型，圖14）和不典型AVRNT（快-慢型），鑑別要點見表2。此外，典型AVRNT的一種變異是慢-慢型（圖15），其折返途徑與慢-快型相同，但快徑路因房室結病變或藥物等原因導致傳導速度稍慢，心電圖可見P波緊跟在QRS波群後並伴有短RP間期。
圖14 房室結折返性心動過速（慢-快型）
圖15 房室結折返性心動過速（慢-慢型）
表2 兩種AVNRT的鑑別
房室折返性心動過速（AVRT）
AVRT與顯性旁路有關，是一種常見的室上性心動過速，約占室上性心動過速的50%，見於預激綜合徵，包括W-P-W綜合徵與L-G-L綜合徵，兩種途徑出現折返性心動過速時的心電圖特點見表3；也可由於隱匿性旁路引起，此種旁路通常僅單向傳導，PR間期正常且QRS波群正常。AVRT頻率一般在150-250 bpm，以短RP心動過速最常見，即每一個QRS波群後均有一個逆行P波，並伴有固定的短RP間期。長RP心動過速較少見，無RP間期心動過速罕見。
表3 預激綜合徵出現折返性心動過速
註：經由正常的路徑前向傳導，通過旁路逆傳回心房為順向；經旁路前傳激動心室，通過正常路徑逆傳回心房為逆向。
圖16 房室折返性心動過速（順向折返）
圖17 上圖患者心動過速終止後，QRS波與心動過速時不相似
圖18 房室折返性心動過速（逆向折返）
圖19 上圖患者心動過速終止後，QRS波與心動過速時相似
參考文獻：
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