對於心力衰竭患者來說，再入院很常見，其年齡調整的全因死亡風險與非心衰患者相比要高2倍。心衰住院患者的風險評估和管理非常關鍵。近日，美國心臟病學會（ACC）頒布了《2019 ACC專家共識決策路徑：心力衰竭住院患者的風險評估、管理和臨床路徑》（以下簡稱共識），以改進患者管理，從而改善預後。本文中整理了部分圖表，供大家參考。
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共識從入院、檢查路徑（Trajectory Check）、過渡到口服藥物治療、出院和首次隨訪5個節點進行了討論，如圖1。
圖1 心力衰竭的臨床過程
定義
GDMT：指南指導的藥物治療
最佳療法：對於具體的患者，給予的目標劑量或最高耐受劑量的治療
EF：射血分數
HFrEF：左心室射血分數降低（EF≤0.40）的心力衰竭
HFpEF：左心室射血分數保留（EF≥0.50）的心力衰竭
HFmrEF：左心室射血分數為中間值（EF<0.50但> 0.40）的心力衰竭
急診室急性心力衰竭患者的風險分層，如圖2所示，其旨在作為初始評估過程中思維過程的指導，而非對入院標準和入院管理過程的正式描述。通常，入院時病情危重或新發心力衰竭的患者會被納入；已知心力衰竭患者和有明顯充血的患者，以及非低風險患者也被納入，如表1。
圖2 急診室急性心力衰竭患者的風險分層
表1 急診室急性心力衰竭患者風險評估的預測因素
對於失代償性心衰患者，進行休克治療的兩個中心護理是充血解除和優化，但需要同時滿足其他多個目標。輔助護理計劃包括評估心臟病的主要病因和可能需要特殊干預的加重因素，包括心臟病和非心臟病因素，如表2。
表2 可能導致心力衰竭加重的常見因素
大多數患者至少伴有1種症狀和1種充血徵象，其可作為緩解充血的目標，並可作為出院後復發性充血的前兆症狀，如表3。
表3 充血的臨床證據
心衰患者的臨床表現，如圖3所示。發現充血患者時，應進一步考慮左心和右心充盈壓力是否成比例的升高（右心房壓力>10 mmHg，肺毛細血管楔壓>22 mmHg）。
圖3 急性代償性心力衰竭患者的分類
根據患者的症狀、臨床體徵、實驗室標誌物和影像學、有無併發症、合併症的評估和治療，以及與護理目標一致的治療變化（向目標改善，初步改善後停滯，或無改善/惡化），來確定三種主要的院內路徑。這些路徑在住院和出院期間可轉化為不同的管理策略，如圖4。
圖4 臨床路徑及其對治療的意義
住院患者的路徑主要有充血緩解的速度和程度確定。在臨床上，可採用圖5所示來評估充血程度。
圖5 臨床充血程度的評估以及殘餘充血的常見原因
建立一種有效地利尿方案對緩解充血至關重要。通常患者在就診或在急診室時需要靜注首劑利尿劑，並在整個住院期間靜脈使用，直至有效地緩解充血，並在出院前過渡為口服利尿劑。各種利尿劑的使用劑量，如表4。
表4 利尿劑的劑量
當高劑量呋塞米無效時，可加用美托拉宗，2.5-5 mg，每日一次或兩次。其他噻嗪類利尿劑也可加入亨氏環利尿劑中，必要時可靜脈注射，如圖6。
圖6 不同臨床路徑的利尿療法
在圖7所示的路徑中，患者生命體徵穩定，並向著緩解症狀和體徵的方向發展。
圖7 改善目標患者的臨床路徑
圖8所示路徑代表了在症狀和充血方面均有所改善，但尚未達到解除充血目標的患者。此類患者往往有更嚴重的疾病、頻繁的住院史、基線腎功能也更差。患者的門診利尿劑劑量通常較高，腎功能可能隨利尿劑使用而逐漸惡化，這或與殘餘充血及更壞的結局相關。
圖8 症狀和充血初步改善但現在停滯患者的臨床路徑
這種路徑代表了對治療無反應的患者，其病情在住院期間未改善或已惡化，如圖9。
圖9 未改善或惡化患者的臨床路徑
文獻索引：Writing Committee, Steven M. Hollenberg, Lynne Warner Stevenson, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Journal of the American College of Cardiology. September 2019. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.08.001.