缺血性腦卒中患者的溶栓治療常迫在眉睫，且CT檢查常用於排除顱內急性出血等情況，對病灶定位幫助較小。此時，通過症狀對病灶進行定位便尤為重要，如果沒有進行定位，可能會把臨床表現類似卒中的其他疾病誤診為卒中，此時若倉促進行溶栓，後果將不堪設想。本文將通過一個病例，講解卒中的症狀定位要點，助您快速掌握卒中症狀定位。
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病史回顧
56歲女性，由於急性發作的右上肢和下肢無力而至急診就診。患者就診時症狀發作持續時間為2.5小時。此外，患者患側尚有輕度疼痛和模糊的感覺症狀。此時，患者的NIHSS評分為9分。
患者最初的CT掃描並未發現顱內出血的證據，CT血管造影示顱外段椎動脈、頸動脈和顱內血管未見顯著異常。體格檢查方面，患者心率72次/分，律齊，血壓148/80mmHg。考慮患者需要靜脈rt-PA溶栓治療，醫院啟動了卒中急診治療團隊。
然而，經過進一步的神經系統評估，發現該患者沒有表達性失語和感覺性失語的症狀，沒有心不在焉、注意力不集中的表現，患者眼球外轉動正常，瞳孔反射正常，無面部感覺障礙或面神經麻痹的證據，齶部運動正常，伸舌居中。
此外，患者右側肌張力下降，肌力0/5，右下肢肌力1～2級，左側肌肉力量和反應均正常。感覺系統檢查發現右側振動覺和本體感覺輕度下降，雙側痛溫覺無異常。
由於患者沒有皮質或顱神經體徵，考慮患者可能存在下部延髓/高位頸髓病變。患者沒有椎動脈夾層相關病史，如頸部手法按摩、近期頸部外傷等。醫生對患者進行了內側延髓綜合徵和脊髓半切綜合徵的重點檢查，然而並未發現舌下神經受累或交叉性感覺障礙。
通過對先前進行的影像學檢查進行重新回顧，發現患者頸椎椎管內存在高密度區（圖A）。
隨後對患者進行了緊急的脊髓MRI掃描，顯示從C2水平擴展至C5水平的硬膜外血腫（圖B、C）。
為了清除血腫，患者接受了C2～C4椎板切除術。術中血塊附近可見出血的硬膜外靜脈。
討論
卒中症通常表現為偏身感覺障礙，並伴有其他神經系統症狀的不同組合。大範圍的腦半球卒中常常伴有皮層症狀，如優勢半球受累可伴有語言障礙，非優勢半球受累則伴有視覺空間異常。根據受累動脈不同，累及半卵圓中心的皮層下卒中綜合徵可表現為上肢和下肢不同程度的無力。腦幹的卒中則常表現為交叉性偏癱，包括同側顱神經症狀及對側皮質症狀。而當患者表現為偏身的感覺運動綜合徵，並伴有極少的或顱神經體徵時，有兩種罕見的原因：延髓內側綜合徵和高位頸髓半切綜合徵。
延髓內側綜合徵，或稱Dejerine綜合徵，是由延髓前內側梗死導致的，表現為健側不累及面部的偏癱、偏身感覺減退，以及患側舌肌無力，這些症狀主要由於皮質脊髓束、內側丘系和舌下神經核及其纖維受累導致，但並非所有患者均可表現出這種三聯征。此外，若患者延髓受累的區域更大，則可能進一步混淆臨床診斷。
脊髓半切綜合徵（Brown-Séquard綜合徵）則是主要累及頸髓的病變，表現為同側上運動神經元癱及深感覺障礙，和對側肢體痛溫覺障礙等。病變累及範圍不同，也可導致部分脊髓半切綜合徵。這種綜合徵常與創傷有關，包括緩慢生長的硬膜外腫瘤、頸椎椎間盤疾病、頸髓硬膜外血腫，極少情況下脊髓梗死也可導致。
脊髓硬膜外血腫是一種非常罕見的神經急症，對於出現可能由於脊髓病變導致急性肢體無力的患者，應當考慮到這種情況。這種疾病常為創傷或手術後的併發症，特別是當患者存在凝血功能障礙時。自發性或特發性脊髓硬膜外血腫則占所有脊髓硬膜外血腫的40%，並且人群中的發病率約為0.1/100,100人。這類患者的血腫可為動脈或靜脈起源，其中靜脈出血是胸腔或腹腔壓力突然上升，引起硬膜外靜脈薄壁破裂導致；而頸部的極端運動則可導致動脈的撕裂。
本例患者在術中證實為繼發於硬膜外靜脈出血的血腫。硬膜外血腫的臨床症狀取決於血腫橫向和縱向的擴展程度。症狀發展可相當迅速，在數小時內快速進展，並可有頸部或背部疼痛。多數患者的主要症狀都是運動感覺障礙，並可能伴有低度的膀胱和直腸功能障礙。早期對進行血腫清除可以改善患者的預後。
總之，上述病例中患者強調了在急性卒中的rt-PA溶栓治療前，對患者的症狀進行定位，以闡明其發病機制的重要性。這一點可能極具挑戰性，特別是當我們面對卒中溶栓嚴格的時間窗時，尤其要強調「時間就是大腦」。通過早期進行症狀定位，以及與放射醫師進行討論，我們得以緊急進行MRI掃描，並且隨後將患者轉診至外科。一旦啟動了rt-PA治療，則可能導致災難性的後果。
知識拓展——卒中症狀定位
臨床醫生通過患者的症狀對卒中病灶進行初步定位，需要從根本上對神經解剖和卒中綜合徵有一定的理解。下文通過文字+表格的形式對卒中的症狀定位要點進行概述。
前循環包括頸內動脈（ICA）及其主要分支——大腦前動脈（ACA）和大腦中動脈（MCA）。前循環卒中占所有卒中的大部分。
（1）頸內動脈供血區
ICA閉塞最常繼發於動脈粥樣硬化斑塊和嚴重狹窄，主要在分叉處發生，或是遠端頸動脈發生血栓性栓塞。ICA閉塞導致同側半球缺血，引起ACA和MCA供血區梗死，主要表現為對側偏癱。
症狀性ICA狹窄常表現為輕型卒中或短暫性腦缺血發作（TIA），除了半球體徵和症狀外，視覺上的障礙也可能預示著頸動脈狹窄的發生，例如由於視網膜中央動脈的瞬時閉塞，導致的同側一過性黑蒙，遇到這種情況時，需要立即進行頸動脈的影像學檢查，以排除需要進行內膜切除術或支架置入的有症狀性頸動脈狹窄。
（2）大腦中動脈供血區
MCA是急性卒中患者最常受累的顱內動脈，根據優勢側和非優勢側的不同，MCA主幹（通稱M1段）的完全閉塞可引起失語、患側忽略、同側凝視、對側麻痹等。累及前額葉眼動區的卒中可引起朝向缺血同側的眼球同向偏斜，即看向卒中病變的方向。如果MCA缺血區域累及視輻射或延伸至枕葉，則也會出現對側偏盲。
（3）優勢側MCA（以左側為例）
經典的左側MCA綜合徵表現為左側凝視，右側視野缺損，右側偏癱和失語。由於大多數人左半球是優勢半球，左側MCA卒中的標誌性症狀便是失語。失語被定義為語言（口語、書面或簽名）的任何獲得性異常，並且可分為表達性異常（運動性失語、非運動性失語）或接受性異常（感覺性失語、流利性失語）。
讓患者描述一張圖片上的信息，可以給醫生帶來關於患者語言流利程度、節奏、字數和準確性的整體印象。輕度失語的患者往往會出現言語錯亂的錯誤，這將為急性卒中患者床旁評估帶來診斷線索。患者可能出現音素和語義的錯誤，或無法準確命名對象。接受性失語的特徵是語言理解的異常，輕型的患者可以執行簡單的命令，但複雜或多步驟的命令難以完成。除了語言理解的缺陷，虛構新詞或無意義的語言也是一大特點。
一些醫生可能不會鑑別失語和譫妄或妄想，這兩者的主要區別是患者的注意力如何，前者經常可以意識到自己的問題，會有試圖交談的意願，而後者則往往對自己的病情並無自覺。
（4）非優勢側MCA（以右側為例）
失語是優勢側半球受損的主要症狀，而患側忽略則是非優勢側半球受損的症狀。由於患側忽略常伴隨有病覺缺失，在沒有進行針對性的神經系統檢查時，右側MCA閉塞可能很難診斷。
在輕度忽視綜合徵中，在床邊進行雙側同步刺激的測試是必不可少的。觸覺忽略通常最為常見，但也有可能會出現聽覺和視覺的忽略問題，特別是視覺忽略與偏盲不好鑑別。運動忽略同樣可以與真正的偏癱相混淆，通過檢查肌力或較大強度的刺激引起對側肢體移動的方式可以鑑別。其他特點還包括皮膚書寫覺異常，實體感覺缺失和兩點辨別覺減退。
（5）大腦前動脈供血區
孤立的ACA梗死臨床上不多見，通常繼發於血栓栓塞或原位狹窄。由於運動皮層與肢體對應關係的分布特點，ACA供血區的梗死通常表現為對側腿部無力，而不是手臂無力。此外，前扣帶回或尾狀核頭的缺血還可能導致患者意志力喪失、冷漠的症狀。除了缺血性卒中，這類綜合徵還可能出現在ACA或前交通動脈的動脈瘤破裂患者中。
ACA有一種常見的解剖變異，即右側和左側ACA起源於一個公共的A1主幹，該部位的梗死可導致雙側ACA供血區缺血，表現為雙側腿部無力。總體而言，ACA梗死最常與頸動脈閉塞和MCA梗死相關出現。
雖然前循環血管的閉塞可以產生導致範圍更大的半球卒中，但後循環的卒中在累及腦幹和小腦中的重要結構時，同樣可以具有破壞性。
（1）腦幹綜合徵
腦幹可以分為三個解剖區域：中腦、腦橋和延髓。中腦接受基底動脈頂部和大腦後動脈（PCA）的供血，經常由於穿支血管閉塞、PCA病變或基底動脈的栓子導致梗死。其中，基底動脈尖綜合徵是最具破壞性的一種，它可能涉及雙側中腦和丘腦區域的梗死，並導致網狀激活系統的後續損傷，導致昏迷或死亡。
其他中腦梗死的可能症狀包括動眼神經功能障礙、核間性眼肌麻痹、對側偏癱、同側共濟失調、同側震顫。腦橋梗死引起的綜合徵則常包括發音障礙，皮質脊髓束損傷引起的對側偏癱，上行感覺束受損引起的偏身麻木，腦橋小腦束損傷引起的共濟失調性偏癱，展神經核受損引起的水平注視麻痹，和旁正中腦橋網狀結構受損引起的側向凝視。
閉鎖綜合徵可能是最具破壞性的綜合徵，為雙側腦橋腹側梗死引起，表現為完全的四肢癱瘓和構音障礙，而意識水平保持不變。不過，患者仍然可以通過眨眼或眼球運動進行交流，不要將這種患者誤以為是昏迷。
外側延髓綜合徵即Wallenberg綜合徵，由小腦後下動脈（PICA）供血區梗死引起，通常由椎動脈閉塞導致。延髓內側綜合徵則累及下部腦幹的腹側結構，此種綜合徵經常由脊髓前動脈的分支閉塞引起，伴或不伴椎動脈疾病。
（2）大腦後動脈供血區
累及PCA供血區的卒中通常是血栓栓塞至後循環下游或PCA動脈粥樣硬化所致。PCA主要供應中腦、丘腦、枕葉和內側顳葉。PCA供血區梗死的典型表現是繼發於枕葉梗死的對側同向偏盲，而無偏癱或其他大腦半球受損的跡象。另外一種教科書式的表現是無失寫的失讀症，主要為胼胝體壓部和左側枕葉受累所致。
（3）小腦動脈供血區
小腦供血最主要的動脈便是PICA，該動脈的供血異常主要引起外側髓質或同側小腦半球，導致同側肢體辨距障礙、不協調、意向性震顫、檢查反應受損、輪替運動障礙的發生。需要注意，累及旁正中或絨球小結葉的梗死可能僅表現為姿勢不穩的眩暈跡象或步態共濟失調，在這種情況下，患者的NIHSS評分也可能為0，這提醒我們NIHSS不能替代全面的神經系統檢查。
雖然不如PICA供血區卒中常見，小腦前下動脈（AICA）的閉塞可引起突發性眩暈和同側感覺神經性聽力損失，這是由於迷走神經動脈提供的前庭耳蝸神經和內耳缺血導致的。除此之外，患者還可能有同側上下面部無力的症狀。小腦上動脈供應的是延髓小腦半球的一個小片段，其缺血可引起同側的小腦體徵。
（4）急性前庭綜合徵
以頭暈或眩暈為主要症狀的卒中診斷一直都是一大挑戰。在沒有局灶性體徵的情況下，這類卒中和外周前庭疾病是很難鑑別的。HINTS檢查有助於快速鑑別出導致頭暈和眩暈的嚴重病因，包括頭脈衝試驗、眼球震顫和眼偏斜試驗，對於鑑別外周或中樞病因的靈敏度達90%以上。具體的操作可參考醫脈通既往的文章：手把手教你頭暈眩暈患者查體。
需要注意，當患者出現以下情況時，應當高度警惕中樞性急性前庭綜合徵的可能性：
4D症狀——復視（diplopia），構音障礙（dysarthria），吞咽困難（dysphagia），發音困難（dysphonia）；
垂直方向或方向改變的眼球震顫；
頭脈衝試驗正常；
眼偏斜試驗出現垂直偏倚；
突發性耳聾或耳鳴；
伴有局灶性體徵，如辨距不良、共濟失調、輪替運動障礙；
急性頸/枕部疼痛（即排除椎動脈夾層）
高風險患者，如年齡較大、具有血管性危險因素、既往有卒中或冠狀動脈疾病史
總結
參考文獻：
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