ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期數小時內經常發生心律失常和傳導障礙，並且是影響預後的主要因素。STEMI發生致命性心律失常需要進行快速完全地緊急血運重建。抗心律失常藥物對STEMI患者效果的證據有限，有研究顯示其對早期死亡率存在負面影響。建議謹慎使用抗心律失常藥物或者採用其他方法，包括電復律、對血流動力學影響小或沒有影響的心律失常採取密切觀察策略，或者對某些患者進行心臟起搏或導管消融。建議糾正電解質失衡，早期應用β-受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和他汀。
作者：顏紅兵、趙漢軍 中國醫學科學院阜外醫院
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室上性心動過速
最常見的室上性心動過速為房顫，最高可占STEMI 患者的21%。房顫可能是既往存在首次發現，也可能是首次發作。房顫患者合併症較多，併發症風險也較高。除了需要抗凝治療外，多數患者對房顫的耐受性較好不需要特殊治療。幾乎沒有資料提示房顫血流動力學不穩定時進行心率控制優於節律控制，應當迅速進行電復律。但是，電復律成功後的早期復發率較高。
表8-3 房顫的處理
急性期節律控制藥物僅限於使用胺碘酮，心率控制可以使用β-受體阻滯劑。大面積心肌梗死或嚴重左室功能不全的患者靜脈應用地高辛（單用或與靜脈胺碘酮合用）更為安全有效。靜脈聯合使用地高辛和胺碘酮可能導致地高辛血濃度升高，因此必須密切監測地高辛毒性。有些研究（不是所有）顯示β-受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和早期他汀治療可以減少新發房顫。
房顫合併血栓栓塞危險因素的患者應當長期口服抗凝治療。STEMI合併房顫患者的短期和長期預後較竇性心律患者差。合併房顫患者的再梗死、卒中、心力衰竭和心源性猝死機率較高。研究顯示，即便是STEMI期間自行終止的房顫，其與長期隨訪期間卒中率增加也存在相關性。
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室性心律失常
近幾十年來，STEMI患者室速和室顫的發生率有所下降，主要歸因於再灌注治療和β-受體阻滯劑的使用。不過，仍有6%～8%的患者發生影響血流動力學的室速或室顫。典型的心律失常表現為不穩定、多型性和頻率相對較快的室速，容易演變為室顫。
心肌缺血經常誘發這類心律失常，因而緊急血運重建至關重要。如果沒有禁忌證，建議使用β-受體阻滯劑。必要時可以反覆進行電復律或電除顫。控制效果不佳時應當靜脈使用胺碘酮。胺碘酮禁忌時可以靜脈應用利多卡因，但是目前還缺乏研究比較STEMI應用胺碘酮和利多卡因的優劣性。STEMI前48小時內室速（室顫）對預後影響的結論還不一致，有研究顯示早期室速（室顫）增加30天死亡率，但是不增加長期心律失常風險。
冠狀動脈血流恢復時發生的室速或室顫（再灌注心律失常），其對於長期預後而言是良性的，因而不必進行藥物抗心律失常治療。室性期前收縮在急性期第一天非常多見，通常表現為複雜心律失常（多形室性期前收縮、短陣室速或R-on-T現象）。其預測室顫的價值不確定，也不需要特殊治療。STEMI早期（通常指發病48小時以內）時間窗以外的非缺血性持續性室速或室顫提示患者預後差，建議依據相關指南評估埋藏式心律轉復除顫器置入作為心源性猝死二級預防的指征。心肌梗死40天內沒有發生室速（室顫）時，通常不建議置入埋藏式心律轉復除顫器進行心源性猝死的一級預防。對於既往因LVEF受損考慮有埋藏式心律轉復除顫器一級預防指征的心肌梗死後早期患者，應當在血管重建後6～12周重新評估埋藏式心律轉復除顫器置入指征。
有些患者即便接受了完全血運重建和抗心律失常藥物治療，仍然會發生電風暴和（或）持續性室速，可以採用超速起搏控制病情。不過，終止超速起搏後室速（室顫）復發率較高，此時導管消融可能是唯一的治療手段，射頻消融術成功可以終止室速（室顫）復發。
表8-4 急性期室性心律失常和傳導阻滯的處理
表8-5 室性心律失常的長期管理和猝死風險評估
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竇性心動過緩和房室傳導阻滯
竇性心動過緩在STEMI最初數小時內常見，有些病例可能是使用阿片類藥物所致，通常不需要處理。STEMI竇性心動過緩伴有嚴重低血壓時應當靜脈使用阿托品處理。
二度Ⅰ型房室傳導阻滯（莫氏Ⅰ型或文氏型）常見於下壁心肌梗死，罕見對血流動力學產生不良影響。如果影響了血流動力學，首先使用阿托品，無效時予以起搏治療。應當慎用減慢房室傳導的藥物（如β-受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米或胺碘酮）。
二度Ⅱ型房室傳導阻滯（莫氏Ⅱ型）和完全性房室傳導阻滯是起搏的指征。完全性房室傳導阻滯、右室心肌梗死和血流動力學受損的患者應當考慮予以房室順序起搏。沒有進行再灌注治療（如就診延遲）的房室傳導阻滯患者，應考慮予以血運重建。
下壁心肌梗死相關的房室傳導阻滯多發生於希氏束以上部位，多在再灌注治療後自行恢復。前壁心肌梗死相關的房室傳導阻滯多發生在希氏束以下部位，由於大面積心肌壞死導致其死亡率較高。新發的束支阻滯或分支阻滯通常提示大面積前壁心肌梗死。高度房室傳導阻滯伴有低逸搏心律、雙分支或三分支阻滯時應考慮經靜脈置入起搏電極。
本文內容摘編節選自《解讀歐洲急性心肌梗死治療指南2018》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。欲了解更多內容，請閱讀原版書籍。
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書名：解讀歐洲急性心肌梗死治療指南2018
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