作者：重慶市開州區康橋醫院張德光 重慶市開州區敦好鎮中心衛生院麥祖滿 貴州省銅仁職業技術學院醫學院張婷
病史介紹
患兒，男，5歲6個月，因反覆發熱，腹痛2個月於2019年5月27日來院就診。
其外婆詳述：發熱時體溫38-38.5℃，僅用物理降溫，吃冷食後便稀，2個月來病情反反覆復，才到一家醫院看病，醫生根據腹部彩超，診斷腸系膜淋巴結炎，吃了兩個月助消化藥無好轉。
查體
T 36.5℃，神清，合作，鞏膜皮膚無黃染，皮下無出血點，心肺（-），肝脾未及，上腹部輕壓痛，腸鳴正常。
輔助檢查
血常規
白細胞（WBC）12.36×109/L（4.00-12.00），中性粒細胞百分比35.2%（50-70.00），淋巴細胞百分比29.2%（20.0-40.0），單核細胞百分比4.6%（3.0-12.0），嗜酸性粒細胞百分比30.5%（0.5-5.0），嗜鹼性粒細胞百分比0.4%（0.0-1.0），嗜酸性粒細胞數目3.78×109/L（0.02-0.8），紅細胞（RBC）4.66×1012/L（3.50-5.20），血紅蛋白（Hb）125 g/L(120-160)，血小板（PLT）357×109/L(100-300)。
尿便常規
尿常規（-）。
便常規：未消化食物（+），隱血試驗（+），未發現寄生蟲。
血生化、電解質
肝功能（-），B肝兩對半（-），C肝（-），腎功能（-），血糖5.54 mmol/L（3.90-6.10），肌酸激酶（CK） 237 U/L（38-174），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 26 U/L（7-25），乳酸脫氫酶（LDH） 294 U/L（109-245），α-羥基丁酸脫氫酶（HBDH） 280 U/L（72-182），血澱粉酶68 U/L（0-135），尿澱粉酶330 U/L（0-900），胰脂肪酶47.5（13-60），免疫球蛋白IgG 8.02 g/L(7.00-16.00)，免疫球蛋白IgA 0.80 g/L（0.70-4.00），免疫球蛋白IgM 1.45 g/L（0.40-2.30），抗鏈O（ASO） 52 IU/ml（0-150），類風濕因子（RF）5 IU/ml（0-30），血沉（ESR） 7 mm/h(0-15)，環化瓜氨酸多肽（CCP） 3.7 U/ml（0.0-46.0），幽門螺旋桿菌抗體（-），C反應蛋白（CRP）<10 mg/L（0-10）,高敏C反應蛋白（Hs-CRP）<1 mg/L（0-1）,鉀（K+）4.4 mmol/L(3.5-5.5)，鈉（Na+）140.3 mmol/L（135.0-145.0），氯（Cl-）112.8 mmol/L（96.0-110.0），鈣（Ca2+）1.2 mmol/L（1.05-1.35）,PH值 7.41（7.35-7.6）。
其他
腹部彩超（-）。
心電圖：竇性心律不齊。
胸片：兩側胸廊對稱，所見骨質未見異常；兩側肺野透過度正常，未見異常密度增高影；兩肺紋理清晰，無增粗、增多、變形；兩肺門無增大、增濃；心影大小、形態如常，主動脈未見異常；縱隔居中，兩膈面光整，肋膈角清晰銳利。
末梢血塗片鏡檢
立即再采末梢血塗片鏡檢：中性粒細胞百分比35%（50%-70%），嗜酸性粒細胞百分比31%（0.5%-5%），嗜鹼性粒細胞百分比0%（0%-1%），淋巴細胞百分比29%（20%-40%），單核細胞百分比5%（3%-8%），細胞形態無異常，沒有找到寄生蟲。
診斷過程
依據靜脈血和末梢血塗片鏡檢，嗜酸性粒細胞百分比特別高，高度疑似寄生蟲感染[1]。因為是學齡前兒童，飲食習慣有別於學齡兒童。於是與家長進一步溝通交流，詳細了解個人生活史、家族史和抽血檢查寄生蟲病同時進行。
生活史
其母親在江蘇常州懷孕，產前1個月回重慶市開州區分娩，孩子出生後在常州生活2年又回重慶市開州區生活，寒暑假在四川省南充生活。和父母曾在浙江舟山旅遊一次，並一起下海游泳。假期經常去常州游泳館，開州區星級酒店游泳池游泳。否認生食海鮮、蟹、蝦等，煮熟後吃過。否認家庭豢養寵物。平素身體好，按規程接種疫苗。
家族史
母親30歲，孕前及孕期身體健康，在江蘇生活3年，孕前曾在海里游泳一次，喜食三文魚、蟹、蛙、螺類、火鍋食物。父親32歲，籍貫四川省，在外工作，每逢節假日、過節全家相聚，熟吃蝦、蟹。
寄生蟲檢查
2019年6月3日報告：廣州管圓線蟲抗體（EIA）陽性（+）。
肝寄生蟲全套：包蟲抗體（EIA）弱陽性（±），肝吸蟲IgG抗體、肺吸蟲抗體、弓形蟲IgG（-）。腦寄生蟲全套：腦囊蟲IgG抗體（EIA）弱陽性（±），肺吸蟲抗體、裂頭蚴抗體、日本血吸蟲IgG、弓形蟲IgG（-）。
肺寄生蟲全套：肝吸蟲抗體，日本血吸蟲IgG，弓形蟲IgG(-)。
再進一步行頭顱CT檢查：雙側大腦半球對稱，灰白質對比正常，未見局灶性密度異常，各腦室、腦池大小形態正常，中線結構居中，幕下小腦、腦幹無異常。顱骨未見明顯異常。
診斷
廣州管圓線蟲病[2]、腦囊蟲病[4]、肝包蟲病[5]。
治療經過
患兒體重22 kg，阿苯達唑一次0.2 g，一天兩次，連服10天[2]。
2019年6月19日複查報告：廣州管圓線蟲抗體（EIA）弱陽性；包蟲IgG抗體弱陽性；腦囊蟲IgG抗體弱陽性。
2019年6月24日再予：吡喹酮（按30 mg/kg od，連用6天），每日660 mg，分3次服[3]。7月初以來，體溫正常，腹痛消失，飲食正常。
7月9日複查：廣州管圓線蟲抗體（EIA）陰性（-）；包蟲IgG抗體陰性（-）；腦囊蟲IgG抗體陰性（-）。
討論
血常規檢查是患兒就診，特別是發熱症狀或發熱待查最基本的檢查，臨床醫生不僅應關注白細胞數目和中性粒細胞數目，醫生目光還要往下掃描檢驗報告單的每一項類別，因嗜酸性粒細胞數很高，疑似寄生蟲病需進一步檢查，以免漏診。
臨床中，若靜脈血白細胞計數很高或很低，應采末梢血塗片復檢，同時白細胞形態學檢查，有助於急慢性白血病診斷，鑑別診斷[6]。若末梢血白細胞計數很高或很低，也應末梢血塗片白細胞形態學檢查。
學齡前兒童的飲食生活主要是家長看護和掌握，自己購買和獨食的機會沒有，為什麼會感染多種寄生蟲病？
臨床思維要指向家長，溝通後對家長抽血檢查，2019年6月11日報告：肝吸蟲IgG抗體（ELISA）弱陽性（±）。診斷：肝吸蟲帶蟲者[7]，此例證明家長的飲食生活習慣影響其子女。
寄生蟲病的診斷
一種寄生蟲可感染多個臟器，一個臟器可被多種寄生蟲感染，把被查的寄生蟲組合，可減少漏診，病原學檢查技術（如糞便檢查、體液檢查、排泄物與分泌物檢查、器官組織檢查、培養法、動物接種培養法）雖有確診寄生蟲病的優點，但對早期和隱性感染，以及晚期和未治癒的患者卻常常出現漏診。而免疫學診斷技術則可作為輔助手段彌補這方面的不足。今天此技術已經更為廣泛地應用於寄生蟲病的臨床診斷，療效考核以及流行病學調查[如酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、酶聯免疫法（EIA）][8]。血清免疫學試驗用以檢測病人血清抗體，酶聯免疫吸附最為常用，陽性率為90%左右[9]。
治療重要，而預防更重要！門診診斷室的健康教育三代同堂（患兒、母親父親、外婆外公），場面極為少見，再加進修醫生、實習醫生，還有候診病人數名，聽後大家內心非常震憾！預防食物源性寄生蟲病[10]從食物源做起，從娃娃抓起十分重要。
參考文獻
[1] 尚紅，王毓三，申子瑜。第三節 血細胞形態學檢查。全國臨床檢驗操作規程（第4版）2015，（4）：16-22。
[2] 諸欣平，蘇川。第九節 廣州管圓線蟲，人體寄生蟲學（第9版）。2018，（8）：186-188。
[3]北京協和醫院。第五節寄生蟲病 兒科診療常規。2004，（1）：164-169。
[4] 復旦大學上海醫學院，《實用內科學》編委會，名譽主編，陳灝珠，主編 林果為，王吉耀，葛均波。第十三章 寄生蟲性疾病，第十六節 囊蟲病。《實用內科學》上冊（第15版）2017（11）：678-680。
[5] 李蘭娟，任紅。第六節 棘球蚴病（包蟲病），傳染病學（第9版）2018，（8）：322-326。
[6] 尚紅，王毓三，申子瑜。二、血細胞形態學顯微檢查，全國臨床檢驗操作規程（第4版），2015（4）：20-22。
[7] 諸欣平，蘇川。第五章 寄生蟲感染的特點。人體寄生蟲學（第9版）。2018，（8）：17-18。
[8]諸欣平，蘇川。附錄四，寄生蟲病實驗室診斷技術，人體寄生蟲學（第9版）。2018，（8）：261-273。
[9]復旦大學上海醫學院，《實用內科學》編委會，名譽主編戴自英，主編陳灝珠。第九章：寄生蟲性疾病，第十四節，棘球蚴病（包蟲病）。《實用內科學》上冊（第12版）2005（5）：697-700。
[10] 諸欣平，蘇川，第一章 引言。人體寄生蟲學（第9版）。2018，（8）：2-4。