當前，新冠肺炎防疫仍處於攻堅克難時期。疫情暴發，正值心血管疾病高發的冬春時節，這對我國心血管疾病尤其是危及生命的急性冠脈綜合徵（ACS）救治帶來了極大的影響。
此外，為全面配合國家疫情防控工作需要，最大限度降低交叉感染風險，國家衛健委、中醫藥局印發通知，要求合理控制手術數量，非急診手術延後擇期進行。
無疑，ACS患者開展經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）等有創血運重建術受到了一定限制，保守治療可能成為一段時間內的「主旋律」。因此，在這舉國抗疫的特殊時刻，作為心內科醫師，我們應更加重視並及時調整ACS患者的治療策略。
那麼，在此前提下，我們應如何篩選適合保守治療的ACS患者？保守治療策略又該如何制定？
首先，哪些患者
可以接受保守治療？
在疫情期間、診療條件有限時，如何篩選出適合接受保守治療的ACS患者？華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院曾秋棠教授指出，疫情期間ACS患者診治的基本原則是：確保肯定獲益患者的基本再灌注治療，並儘可能保護醫護人員。
華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院新型冠狀病毒感染性肺炎患者合併STEMI時的處理流程
對於疑似或確診新型冠狀病毒肺炎合併ST段抬高型心梗（STEMI）的患者，若發病時間≤12小時且無溶栓禁忌證，首選在急診室或者隔離病房溶栓治療。
此外，對於非心臟原因出現生命體徵不穩定者，發病時間＞12小時或存在溶栓禁忌證、且經評估介入治療的醫患綜合風險＞獲益者，均應接受保守治療。
如果導管室或病房條件有限，無法做到新型冠狀病毒肺炎的隔離、篩查、防控要求，則其他ACS患者也可考慮參考以上篩選條件決定診治策略。即在充分評估患者和醫生的綜合風險、介入治療獲益後，根據獲益/風險比選擇治療策略，若風險＞獲益，則應進行保守治療，待肺炎康復後擇期進行冠脈造影。
如何進行保守治療？
抗血小板仍是ACS患者治療基石！
ACS患者一直是臨床重點關注對象，目前權威指南推薦ACS患者進行侵入性治療+藥物治療，但目前受制於醫療資源緊張、部分地區實行交通管制無法及時轉運患者等原因，按照前述篩選流程，部分ACS患者或將選擇進行藥物保守治療。
斑塊破裂或侵蝕繼發血栓形成是導致ACS的主要病理機制。對於無法接受侵入性治療的患者而言，其病變部位斑塊的致栓性持續存在。另外，ACS患者往往同時伴隨其它非罪犯斑塊，這些斑塊未來也有可能進展導致急性缺血事件。因此，接受藥物保守治療的ACS患者，面臨著罪犯病變持續血栓發展和非罪犯病變潛在血栓事件雙重威脅。
此外，EPICOR Asia研究結果顯示，藥物保守治療患者預後比行PCI治療患者更差，主要心血管不良事件發生率更高，因此，接受藥物保守治療的ACS患者需要應早期並持續給予積極的抗血小板治療。
單純接受藥物保守治療者，
替格瑞洛獲益更大
早在2014年，新型P2Y12受體替格瑞洛已在接受PCI的ACS患者中顯示出了顯著獲益，與傳統P2Y12受體抑制劑氯吡格雷相比，替格瑞洛可進一步降低ACS患者主要終點事件風險達16%。
對PLATO研究中的逾五千例接受保守治療的非ST段抬高急性冠脈綜合徵（NSTE-ACS）患者進行的亞組研究[1]則提示，替格瑞洛治療可使硬終點——心血管死亡風險下降達25%、全因死亡風險下降達27%（圖1），而兩組患者的主要出血風險則無顯著差異。
圖1：替格瑞洛在保守治療中的療效優於氯吡格雷
2017年《歐洲心臟病學會雙聯抗血小板治療（DAPT）指南》因而推薦，對於單純接受藥物治療且使用DAPT治療的ACS患者，推薦選擇替格瑞洛而非氯吡格雷。
在此次疫情流行期間，我們應更靈活地應用此策略，早期給予患者含替格瑞洛的雙聯抗血小板方案，以積極阻遏疾病進展。若有血運重建適應證，則在評估獲益/風險後決定是否需要介入治療。無論對於選擇保守治療還是介入治療的ACS患者，都應貫徹早期、長期使用替格瑞洛的策略，以獲得硬終點改善的獲益。
曾秋棠 教授
華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心內科二級教授、博士生導師、心血管疾病研究所副所長、心導管室主任。現任歐洲心臟病學會Fellow（FESC），美國心血管造影和介入學會Fellow（FSCAI），湖北省醫學會心電生理與起博分會主任委員，中國生物醫學工程學會心律分會常務委員，中華醫學會心電生理與起搏分會委員，中華醫學會心血管介入治療培訓中心學術委員會委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會心律失常專業委員會副主任委員，中國醫師協會介入醫師分會委員，湖北心血管病學會常務委員。«中國介入心臟病雜誌»、«臨床心血管病雜誌»、«中國心臟病雜誌»、«中國心臟起搏與電生理雜誌»編委。
參考文獻：
[1]Eur Heart J 2014; 35(31): 2083–2093.