開欄語
慢性腎臟病具有患病率高、知曉率低、預後差和醫療費用高等特點，為了喚起民眾對慢性腎臟病的重視，廣東省中醫院芳村醫院腎病科王立新教授帶領團隊特開設此專欄，目的在於早期篩查、早期診斷及早期採用中西醫結合手段治療慢性腎臟病及預防併發症。
護腎先鋒，與您相伴！
近期病房收入了一名50歲男性患者，因為體檢發現尿蛋白3月入院。入院後查24小時尿蛋白定量2.35g/24h，查肝炎系列、自身免疫系列、血壓及腎功能等均正常，腎穿刺活檢提示：膜性腎病。臨床中類似這樣體檢發現尿蛋白陽性的情況非常常見，但是大多數人不痛不癢，沒有水腫等臨床表現。那麼問題來了：體檢發現尿蛋白問題大嗎？需要干預嗎？
什麼是蛋白尿？
蛋白尿是指尿液中出現異常增加的蛋白質含量。正常尿中只有很微量的蛋白質，健康成人尿蛋白排泄量<150mg/24h，臨床上通常將尿蛋白質定量檢查大於150mg/24h時稱為蛋白尿。
一般24h尿蛋白定量小於0.15-1g為輕度蛋白尿，24h尿蛋白定量在1.0-3.5g為中度蛋白尿，24h尿蛋白定量超過3.5g為重度蛋白尿。需要明確的是尿蛋白定量多少不一定和病情輕重呈正比。
臨床如何檢查尿蛋白？
1.尿常規：即留取一次尿做常規檢查，優點是方便留取，缺點是結果受飲水量影響較大，建議最好留取晨尿檢查，僅可作為篩查手段。
2.尿蛋白肌酐比：也是留取一次性尿，能夠較準確的反映24小時尿蛋白定量，具有快速、簡便特點，在留取24小時尿液不方便時可以替代24小時尿蛋白定量。
3.24小時尿蛋白定量：即全定量檢查，優點是準確性高，能準確反映患者尿蛋白的嚴重程度，是臨床評估蛋白尿的金標準。缺點是留取麻煩，需要完整24小時的尿量。留取方法：（1）留尿之日早晨8點主動排尿，這次尿是8點之前產生的，應棄之不要；（2）8點以後至次日8點，24小時內每次的排尿量應全部保留在乾淨的容器內；（3）次日8點也應主動排尿，這次尿是8點之前產生的，必須全部留下；（4）將24小時尿液收集攪勻記錄具體尿量；（5）將攪勻的24小時尿液取出10毫升，送檢驗科檢測24小時尿蛋白定量，並告知檢驗科醫生總尿量。
什麼是生理性蛋白尿？
生理性蛋白尿指在發熱、劇烈運動、過度寒冷、高溫作業、精神緊張等後出現的一過性蛋白尿，患者的腎臟並無器質性病變。診斷生理性蛋白尿要特別慎重，因為腎臟器質性病變的早期也可以有類似的表現，長期隨訪非常必要。
什麼是直立性蛋白尿？
直立性蛋白尿指尿蛋白在直立時出現、平臥時消失。確定的方法是將24小時尿蛋白定量分為夜間8小時臥位及白天16小時非臥位的尿蛋白定量。若24小時尿蛋白總量＞150mg而8小時臥位尿蛋白定量＜50mg即可認為是直立性蛋白尿。直立性蛋白尿常見於青少年，超過30歲以上者很少見。尿蛋白一般＜1g/24h。直立性蛋白尿多見於左腎靜脈受壓。
什麼是假陽性蛋白尿？
1.混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎症或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，尿蛋白可見陽性，而尿沉渣中可見較多紅細胞、白細胞和上皮細胞。
2.尿液存放時間過久導致細菌生長繁殖、尿液PH值過高均可出現假陽性反應。
3.具有腎毒性藥物如金、砷、銻化物等，影響磺胺基水楊酸試驗的藥物如頭孢酚鈉、頭孢噻肟、磺胺甲唑、甲苯磺丁脲等，均可引起假陽性蛋白尿。
4.淋巴尿：當淋巴尿含蛋白質較少時，不一定呈乳糜狀，但尿蛋白可呈現陽性。
出現蛋白尿一定都是腎有問題嗎？
蛋白尿如果屬於前述生理性蛋白尿、假性蛋白尿及直立性蛋白尿都不屬於腎臟器質性病變，不一定腎有問題。當然，需要長期隨訪排除腎臟病變。
蛋白尿是如何形成的？
蛋白尿根據形成機制可以分為：
（1）腎小球性蛋白尿。由於腎小球濾過屏障異常引起的蛋白尿，見於多種腎小球疾病，成分以白蛋白等中大分子為主。
（2）腎小管性蛋白尿。由於腎小管病變，重吸收蛋白的能力下降，使得正常時從腎小球濾過的小分子蛋白沒能有效的被腎小管重吸收，從而出現的蛋白尿稱為腎小管性蛋白尿，一般＜2g/d。
（3）溢出性蛋白尿。血液循環中存在大量的可以從腎小球自由濾過的小分子蛋白，超過了腎小管的重吸收極限，從而出現的蛋白尿。多見於多發性骨髓瘤的輕鏈尿，橫紋肌溶解時的肌紅蛋白尿，血管內溶血時的血紅蛋白尿。
（4）組織性蛋白尿。見於腎盂腎炎，尿路腫瘤時，向尿液中分泌蛋白質而產生的蛋白尿，一般0.5g/d。
蛋白尿有何危害？置之不理會怎麼樣？
臨床上發現蛋白尿，在排除生理性蛋白尿、假性蛋白尿及直立性蛋白尿後，大多屬於病理性蛋白尿，其中又以腎小球性蛋白尿最為常見。蛋白尿初期甚至幾年可以沒有任何臨床表現，但是長期蛋白尿的危害卻不容小覷。長期蛋白尿對腎臟系膜的毒性、蛋白尿對近曲小管細胞的毒性作用、蛋白尿引起的小管細胞生物學變化及蛋白尿引起小管間質缺氧加重等等都是引起慢性腎臟病進展的最重要危險因素。臨床上因為對無症狀的蛋白尿置之不理，導致慢性腎衰竭甚至尿毒症的情況屢見不鮮，千萬不能麻痹大意。
中醫如何認識和治療蛋白尿？
《素問·六節藏象論》：「腎者主蟄，封藏之本，精之處也。」若腎虛不足，腎失封藏，精微不固可見蛋白尿。脾主統攝升清，脾不升清，脾失統攝，也可導致精微下泄也可見蛋白尿。因此臨床長期蛋白尿多從脾腎論治。另外，水濕、風濕、濕熱、淤血等在蛋白尿病程的某些節段起到了一定的推波助瀾的作用。臨證時需望聞問切，四診合參，辨證論治。
綜上所述，臨床出現蛋白尿需要綜合分析，病友一旦發現蛋白尿需要積極就診，規範診治，大多數經過及時處理追本溯源，治療後可以得到良好控制。
專家簡介
王立新主任
醫學博士，主任醫師，二級正高，博士研究生導師
廣東省中醫院芳村醫院腎病科、血透室主任
廣東省中醫院名中醫
廣東省中西醫結合學會免疫性腎病專委會主任委員
中華中醫藥學會腎病分會、補腎活血分會委員
先後師承全國名老中醫李壽山教授、國醫大師李士懋教授、張大寧教授
入選2019、2020年、2021及2022年嶺南名醫錄,2023年羊城好醫生
從事腎內科醫、教、研工作30餘年
主攻免疫性腎病的中西醫結合診治，積累了豐富的臨床診治經驗
【本期作者】
劉文彬
廣州中醫藥大學第二臨床醫學院皮膚科碩士研究生
研究方向：中西醫結合治療皮膚病
專科簡介
廣東省中醫院芳村醫院腎病科
廣東省中醫院芳村醫院腎病科為國家中醫藥管理局腎病重點專科、國家慢性腎臟病中醫臨床研究基地，國家區域中醫腎病診療中心。專科致力於運用中醫或中西醫結合方法診治各種腎臟疾病，是集醫療、教學、科研為一體的早中晚期慢性腎臟病中西醫結合防治中心。
科室擁有病床25張，透析室23張，醫護人員共40人，其中主任醫師3名，副主任醫師3名，主治醫師5名，博士學位5名，碩士學位5名，包括「全國名老中醫藥專家學術經驗師承導師」「廣東省名中醫」「廣東省千百十工程優秀人才」「廣東省中醫院青年拔尖人才」。科室同時為「廣東省中西醫結合學會免疫性腎病專業委員會」主委單位。科室在學術帶頭人楊霓芝教授、專科帶頭人劉旭生教授及科主任王立新教授的帶領下，大力弘揚傳統中醫藥文化，積極開展中醫專科建設，將中醫藥和現代先進的診療技術結合，突顯了中西醫結合的特色優勢，提高了整體療效水平。
科室日常醫療工作由病房、血液透析室、腹膜透析室、慢病管理、門診等組成，下設免疫性腎病、代謝性腎病、慢性腎衰非透析治療、血液透析、腹膜透析等專業方向，主攻病種為IgA腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病等免疫性腎病，年出院患者1000人次以上，年透析台次1.4萬以上，腹透置管近500人，維持隨訪300餘人。經過十餘年的臨證實踐積累了豐富的中西醫結合診治經驗，收治了來自全國各地尤其一些疑難腎臟病患者，收到良好效果，建立起良好口碑。
仁愛、敬業、務實、進取是我們全體醫務人員的座右銘，我們繼續秉承廣東省中醫院「一切以病人為中心」的服務理念，為每一個患者提供優質的技術與人文服務。
廣東省中醫院芳村醫院腎病科
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供稿：廣東省中醫院芳村醫院腎病科
執行編輯：張靚雯
審核校對：莊映格
責任編輯：宋莉萍