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導讀
在中華醫學會第二十二次全國神經病學學術會議上，來自北部戰區總醫院神經內科的陳會生教授針對2018年缺血性腦血管病的臨床研究進行了精彩的報告，醫脈通整理如下。
基因研究——卒中認識的另一面窗
人類的疾病幾乎都與基因有關，雖然長期不健康的生活方式可能會引發卒中，但是基因往往才是卒中的決定性因素，患者可以通過基因檢測進行檢查。
再灌注、溶栓治療
1. 再灌注治療——DAWN研究和DEFUSE3試驗
近兩年最重要的研究是再灌注治療，這一研究開啟了血管研究治療從6小時時間窗擴展到18-24小時以組織學時間窗為概念的治療新時代。DAWN研究和DEFUSE 3試驗都證明了以影像學作為篩選，當影像診斷出現一定量的缺血半暗帶給予再灌注治療是合理的。
事實上，在DEFUSE-3試驗中，大約20%進行取栓手術的卒中患者在＞38h都有獲益，因此DEFUSE3試驗和DAWN研究這兩個試驗的篩選都不是完美的。
2. 溶栓治療——WAKE-UP研究
該研究探討對於醒後卒中或發病時間不明的急性缺血性卒中患者通過影像（MRI）指導下靜脈溶栓（tPA）治療的有效性和安全性。當患者磁共振DWI高信號，而FLAIR未見異常信號，提示這些患者的確認發病時間窗在4.5小時內。對於發病時間不明的急性卒中患者，若存在DWI-FLAIR錯配，MRI篩選下的靜脈rt-PA溶栓治療相較於安慰劑能夠獲得更良好的90天功能預後。
3. EXTEND研究
該研究是針對延長急性神經功能缺損溶栓時間的臨床研究（EXTEND），該研究的最終結果表明，對採用自動CT灌注成像的患者來說，將溶栓治療的時間窗延長到9h，可以獲得良好的功能結局。雖然，這項研究提示擴大溶栓窗或許能使更多卒中患者受益，但是症狀性顱內出血的風險也更高。
4. EXTENT IA TNK試驗
為了驗證取栓之前替奈普酶是否較阿替普酶有更好的再灌注效果，進行了另一研究——EXTENT IA TNK試驗.通過評估終點為Mtici2b/3可取血栓消失的比例來判定。
研究結果：替奈普酶組良好灌注率為阿替普酶組2倍（22%vs.10%，P=0.002），且90天mRS評分更佳（P=0.04），安全性分析顯示兩組各有一例症狀出血，替奈普酶組較阿替普酶組死亡比例更低(10% vs. 18%，但差異無統計學意義)。
實驗證明，進行替奈普酶對於顱內大血管閉塞患者的療效不亞於阿替普酶，且可以靜脈注射，然而這些仍需要III期臨床研究的進一步證實。
5. PRISMS研究
該研究共納入313例患者，阿替普酶組為標準治療，對照組為口服阿司匹林325mg，主要終點是90天mRS評分在0-1的百分率，主要安全性終點是36小時內的症狀性顱內出血。阿替普酶組和對照組90天時的mRS 0-1分別是78.2%vs.81.5%。實驗證明，對於輕度缺血性腦卒中，溶栓治療並不優於阿司匹林。但是，隨機PRISMS研究的提前終止使研究結果無法確定。
6. 靜脈溶栓的強化降壓治療——ENCHANTED研究
對於接受溶栓的強化降壓治療急性缺血腦卒中患者，通過判斷強化降壓組和指南推薦降壓組90天後的功能改善（主要終點）以及是否有任何顱內出血現象（次要終點），從而評估強化降壓的有效性和安全性。試驗結果：儘管強化降壓是安全的，但與指南推薦的降壓治療相比，研究觀察到的顱內出血減少，但並未帶來患者的臨床結局的改善。
抗血小板治療——POINT研究
旨在評價對於新發TIA和小卒中患者，通過判斷90天缺血性事件的發生率(包括缺血性腦卒中、心肌梗死和缺血性血管源性死亡) 。雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）能否比單抗（阿司匹林）更加有效降低早期卒中復發的風險。
研究結果表明，雙抗治療顯著降低了嚴重缺血事件風險，但也顯著增加了大出血風險。據估算，在90天內每1000例接受氯吡格雷加阿司匹林治療的患者中，可預防約15次缺血事件，可能發生5次大出血。如果採用雙抗治療，應該嚴格篩選適宜人群，即高危TIA和小卒中患者，而治療時間應限於卒中後3周內，此後應轉為單抗治療，這比研究設計的90天更短。如果隨訪和患者依從性不高或者患者出血風險比較高，則不應考慮雙抗治療。
對於小卒中或高風險TIA患者，與單獨使用阿司匹林相比，阿司匹林聯合氯吡格雷組90天時嚴重缺血事件風險較低，而嚴重出血風險較高。因此，雙重抗血小板治療已經寫入急性期治療。
抗凝治療
1. NAVIGATE ESUS 研究
主要有效終點是第一次卒中復發（缺血、出血或其他不明確的卒中）或系統性栓塞事件，主要安全性終點是身體任何部位發生出血。研究結果證明，在近期發生的隱源性卒中二級預防中利伐沙班並不比阿司匹林更為有效，兩組人群卒中復發風險每年均為5%左右；在致死性出血以及症狀性顱內出血方面，利伐沙班均具有較高發生風險。
與阿司匹林相比，利伐沙班在隱源性卒中二級預防中並不能帶來額外獲益，安全性方面也更為堪憂。
2. RE-PECT ESUS: dabigatran vs. ASA
該研究為隨機雙盲、III期臨床研究，研究表明，達比加群vs.阿司匹林用於ESUS患者復發性卒中/全身性栓塞預防的療效無顯著差異。
腦出血治療 ——TICH-2試驗
該研究共納入2325例患者，其中氨甲環酸組1161例，安慰劑組1164例。氨甲環酸組和安慰劑組基線數據非常均衡，發病的隨機時間分別為3.6h和3.7h；收縮壓172mmHg和174 mmHg；幕上腦葉出血的比例為33%和31%；進行了CTA檢查者分別為121例（11%）和128例（11%）；CTA點征陽性者分別為24例（20%）和32例（25%）。
主要研究結果:
兩組90天功能狀態沒有顯著性差異（調整後比值比[aOR] 0.88, 95% CI 0.76–1.03, p=0.11）。
儘管7天時氨甲環酸組死亡率更低（氨甲環酸組9% vs 安慰劑組11%; aOR 0.73, 0.53–0.99, p=0.0406），但是90天死亡率沒有差異（22% vs 21%;調整後危害比0.92, 95% CI 0.77–1.10, p=0.37）。
氨甲環酸組嚴重不良事件率更低。
氨甲環酸組和安慰劑組24h血腫擴大的體積分別為3.72ml和4.9ml（P = 0.0432），血腫擴大的患者比例分別為25%和29%（P = 0.03）。
主要終點的亞組分析發現基線收縮壓≤170mmHg（0.73 [0.59 - 0.90]）和＞170mmHg（1.05 [0.85 - 1.29]）有交互作用（P = 0.0188），提示收縮壓≤170mmHg者有可能從氨甲環酸中獲益。
其他亞組包括發病到隨機時間≤3h和＞3h、是否合併腦室出血、點征陽性與否、幕上腦葉或深部出血等皆無明顯交互作用。
儘管氨甲環酸降低了早期死亡和嚴重不良事件，但輸注氨甲環酸和安慰劑組腦出血患者的90天功能狀態沒有顯著性差異。腦出血止血治療仍然缺乏有效藥物，止血研究任重道遠。
總結
基因研究：為理解卒中機制打開了另一扇窗。
急性缺血卒中再通治療時間窗延長：組織窗的重要性！
替奈普酶：開通血管的而另一個利器！
輕型卒中：溶栓治療可能不是最佳，ARAMIS研究值得期待！
輕中度卒中患者靜脈溶栓時的強化降壓治療：可能減少顱內出血風險，但不改善結局，未來還需要進一步研究。
二級預防中抗血小板藥物應用：已經越來越清楚。
PFO封堵術：將用於更多的卵圓孔未閉病人迎來新時代。
ESUS抗栓治療：抗板仍是首選，抗凝探索需要更加精準人群。
腦出血止血治療：仍然缺乏有效藥物，止血研究任重道遠。