突發的心跳驟停在臨床工作中並不少見，但就其原因來說是多方面的因素造成的，心跳驟停背後究竟隱藏著怎樣的玄機，通過下面一個案例，一起找出隱藏在心跳驟停背後的"真兇"。
案例回顧
患者男性，66歲，因"意識不清1小時余"，於09.16 07:52以"急性敵敵畏中毒 呼吸衰竭 乳酸酸中毒 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 竇性心動過速 左束支傳導阻滯"收入院。
患者昏迷狀態，大汗，面色青紫，呼吸微弱，雙側瞳孔針尖樣，雙肺可聞及較多濕性囉音，心電監護示血壓85/56mmHg，末梢血氧飽和度50%左右，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸、持續心電監護及血液灌流、補液促排等對症支持治療。
治療進展
09.16 11:00給予患者床旁右股靜脈穿刺置管，行血液灌流一次。15:07行床旁右鎖骨下深靜脈穿刺置管。
09.17 12:47給予血漿置換治療，共置換2000 ml。
09.19 15:23患者出現心跳驟停，面色紫紺，急予胸外心臟按壓，副腎素每3分鐘1mg iv，15:30患者恢復竇性心律，但血氧飽和度持續較低，給予膨肺、翻身拍背、吸痰，急查血氣分析示PH7.05，乳酸3.1mmol/L，給予小蘇打250ml靜脈滴注，並給予去甲腎上腺素泵入，急查心電圖、心臟彩超、床邊胸片，給予半臥位、速尿、西地蘭，患者血壓持續下降至最低74/45mmHg，血氧飽和度最低至85%，心率最快達180次/分，心電監護示室上性心動過速。請ICU主任醫師會診，結合目前患者症狀體徵，床旁心臟彩超提示右室肥大，肺動脈高壓，D-二聚體測定：11.0mg/L, 肺動脈高壓（60mmHg）考慮存在肺栓塞可能。
09.20 01:00經患者家屬同意行溶栓治療，簽署相關知情同意書，給予靜脈溶栓治療，期間觀察無出血等不良反應，心電監護示：心率120次/分左右，血氧飽和度95%左右，血壓120/70mmHg左右。
09.20 14:56行左股靜脈穿刺置管後，再次給予血漿置換治療。
患者症狀好轉，住院31天治癒出院。
案例思考
1.何為肺栓塞？
2.本案例發生肺栓塞的原因有哪些？
3.如何預防拔管後靜脈栓塞？
圖文無關
知識連結
何為肺栓塞？
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由於內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理綜合徵，2008年歐洲心臟病協會公布的急性PE診治指南指出，高危PE危及生命，短期病死率大於15％。這部分死亡患者中多數為急性高危PE，血栓脫落後迅速通過靜脈系統及右心阻塞肺動脈。受機械、神經反射和體液因素的綜合影響，使肺血管阻力和肺動脈壓增高，導致右室負荷明顯增加，因而引起患者急性右心功能不全，使呼吸、心跳驟停危及生命。PE 的臨床症狀多種多樣，不同病例常有不同的症狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現症狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從無症狀血流動力學不穩定猝死。
案例分析
本案例肺栓塞的危險因素有哪些？結合患者實際情況，分析主要原因有以下幾點：
1. 患者系老年男性，伴有高血壓、冠心病病史，導致血流緩慢、血液粘稠度高或有附壁血栓基礎。
2. 患者入院後曾兩次行股靜脈穿刺置管，一次鎖骨下靜脈置管。有研究顯示，股靜脈置管的血栓形成危險約為鎖骨下靜脈的4倍，鎖骨下靜脈置管危險性較低。靜脈導管插入後數天內血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導管表面，形成一層纖維膜，這層纖維膜具有較大的血流動力學阻滯作用，並可吸附、沉積多種不良因素，為血栓形成創造有利條件，長時間留置導管對血管內皮細胞存在機械性刺激；而且導管作為體內異物易引起局部血管內膜反應性炎症，損傷血管內皮，如導管尖端靠在靜脈壁上會對血管壁產生一個持續性的刺激，從而使血管內皮發生剝蝕，促使血栓形成。
3. 導管周圍血栓形成和導管尖端堵塞的抗凝或沖洗方法不正確，往往是栓塞發生的主要誘因。
4. 高齡也是形成血栓的相關因素 隨著年齡增長，靜脈內膜增厚和靜脈瓣萎縮，容易在瓣膜下方的靜脈竇內發生血小板粘附，為血栓形成提供了條件。其次患者長期臥床，由於沒有足夠的心臟推動力來推動靜脈血前進，肢體靜脈血排空完全依賴於骨骼肌泵血和靜脈瓣控制血液返流。使肌肉作用受損，靜脈淤滯，易於血栓形成。
經驗分享
如何預防護理拔管後靜脈栓塞？
1. 拔管護理。CVC患者需要拔管時，拔管前安慰患者，使其放鬆，避免肌肉緊張造成導管斷裂。還需了解導管的型號、材料和性能，以正確的方式拔管，避免強行硬性操作造成導管斷裂。患者平臥放鬆，緩慢拔出導管後，對照置入長度的記錄仔細檢查，以及時發現導管有無斷裂和殘留。拔管後採用指壓止血，壓迫穿刺部位至少5 min並以無菌敷料覆蓋，預防穿刺點出血及皮下血腫。
2. 拔管後靜脈栓塞的預防護理CVC為長時間保留在人體內的異物，應用中須加強巡視，嚴密觀察患者意識、生命體徵的變化，警惕和防止血栓形成尤其是肺栓塞發生。如出現突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等，聽診可聞及肺部羅音等肺動脈栓塞的臨床表現，須立即採取緊急救治措施，平臥，給予高濃度氧氣吸入及溶栓處理。臨床應儘量採用鎖骨下靜脈置管，導管使用過程中需隨時注意防止導管周圍血栓形成，如掌握正確封管的方法；嚴格掌握溶栓的指征，藥物的用法、用量、使用步驟及注意事項，切忌強行注藥。在臨床工作中，為防止導管末端附著的血栓脫落形成栓塞，拔管時可使用無菌注射器連接導管，邊輕輕抽吸邊拔管，注意抽吸和拔管的力度合適，同時，加強患者的心理護理和健康教育，消除其緊張、恐懼心理，取得其日常配合，對預防栓塞的發生，能起到事半功倍的效果。
深靜脈置管是危重症患者治療中不可或缺的醫學手段，對身體各項參數有較好的監視功能；但如果護理不當，容易導致併發症的出現。對股靜脈穿刺置管應嚴格掌握拔管指征，一旦發現有深靜脈血栓形成跡象應儘早拔管、儘早處理，從而預防血栓的發生，值得護理人員重視。
參考文獻：
[1]王偉伊,馬慧珍,鄧小嵐.一例老年糖尿病患者置管出現上肢靜脈血栓繼發肺栓塞的護理[J]. 護士進修雜誌,2018年,33(2):323.
[2]劉敬,遲巍.兒童深靜脈置管導致股靜脈血栓原因分析及護理干預 [J].護士進修雜誌,2017,16:200.
來源：中國護理管理
想了解更多資訊，歡迎關注我們的今日頭條號（中華現代護理雜誌）和微信公眾號（cjmn2015）
歡迎您到中華現代護理雜誌平台投稿：[email protected]