萬眾矚目的FLAURA研究終於在9月28日的ESMO大會上公布了最關鍵的中位總生存期數據，數據顯示：
奧希替尼一線（初始）治療晚期EGFR敏感突變（19del，L858R突變）非小細胞肺癌的中位總生存期達到38.6個月，相比標準的一代EGFR靶向藥（吉非替尼或厄洛替尼）治療延長了接近7個月。
奧希替尼已經被包括我國在內的78個國家批准用於晚期EGFR敏感突變非小細胞肺癌一線治療。
但是亞組分析顯示，亞裔人群中奧希替尼的中位總生存期和一代EGFR靶向藥沒有明顯差異！一線到底用誰，依然爭議不斷！
FLAURA研究是大型隨機雙盲III期臨床研究，入組未經包括靶向治療在內的全身性抗癌治療的晚期EGFR敏感突變（19del，L858R突變）非小細胞肺癌患者。
入組患者隨機1：1接受奧希替尼（279例）治療，或一代EGFR靶向藥（吉非替尼或厄洛替尼）治療（277例），兩組均有62例亞裔患者。
接受一代EGFR靶向藥治療的患者如果耐藥進展後繼發T790M突變，則可以接受奧希替尼治療。
（圖一 FLAURA研究設計）
結果FLAURA研究中奧希替尼一線治療EGFR敏感突變（19del，L858R突變）晚期非小細胞肺癌的中位總生存期為38.6個月，而一代EGFR靶向藥（吉非替尼或厄洛替尼）為31.8個月。
（圖二 總生存期曲線）
橙色為奧希替尼，藍色為一代EGFR靶向藥。
一線治療耐藥後的二線治療方面，47%的一代EGFR靶向藥組患者耐藥後接受了奧希替尼治療，68%的奧希替尼組患者耐藥後接受化療，兩組均有約30%的患者因各種原因無法接受二線治療。
（圖三 患者耐藥後的二線治療）
左邊為奧希替尼組，右邊為一代EGFR靶向藥組。
但是在亞組分析中奧希替尼在特定人群中並沒有明顯優勢，首先是我們中國人最關心的亞裔人群，奧希替尼的中位總生存期與一代EGFR靶向藥沒有明顯差異。
而在EGFR L858R突變人群中，奧希替尼的中位總生存期同樣與一代EGFR靶向藥沒有明顯差異。
在治療前存在中樞神經系統轉移的人群中，奧希替尼相對一代EGFR靶向藥的總生存優勢可能不明確，這也是很讓人意外的，是不是因為已經存在中樞神經系統轉移的人群對顱內病灶監控更密切，使一代EGFR靶向藥組的患者顱內疾病進展導致的死亡風險有所降低？
PS評分=0，即身體狀態較好的人群，奧希替尼相對一代EGFR靶向藥的總生存優勢可能不明確。
這可能是一代EGFR靶向藥組身體狀態較好的患者疾病進展時相比身體狀態差的患者更可能獲得奧希替尼後續治療，所以削弱了奧希替尼一線治療的優勢。
（圖四 亞裔(左)與非亞裔（右）的總生存期曲線圖）
可見亞裔人群中兩條曲線沒有明顯分開。
（圖五 亞組分析樹圖）
數據點偏左代表奧希替尼占優，偏右代表一代EGFR靶向藥占優，居中代表無差異，紅框為無差異，綠框為優勢不明確。
ESMO大會上點評專家對於一線奧希替尼治療還是肯定的，理由也很充分，就是無論是在嚴格監控的FLAURA研究還是真實世界研究中都可以看到20-30%的患者一線治療耐藥進展後因為快速死亡，身體條件迅速惡化等原因無法接受奧希替尼二線治療，而我們也無法預知哪些患者會無法接受奧希替尼二線治療。
所以一線直接用上奧希替尼可以讓所有潛在的繼發T790M突變患者獲益，而且奧希替尼的不良反應相對一代EGFR靶向藥也會少一些。
（圖六 不良反應匯總）
橙色為奧希替尼，藍色為一代EGFR靶向藥，深色代表嚴重不良反應，可見奧希替尼不良反應的發生率和嚴重程度總體上低於一代EGFR靶向藥。
但是在亞組分析中我們也的確看到在亞裔人群中奧希替尼並沒有總生存期優勢，我們中國的患者應該怎麼選擇呢？
對於身體狀態較差，腫瘤負荷大，急需緩解症狀的患者，因為奧希替尼的腫瘤緩解率和腫瘤緩解程度高於一代EGFR靶向藥，因此一線就用上奧希替尼有利於降低患者快速進展導致無法接受二線治療的風險，而且耐受性更好。
此外已經存在腦轉移的患者，考慮到實際治療中對腦轉移的監控可能不如臨床研究密切，因此一線用上奧希替尼更保險。
當然由於奧希替尼一線治療在中國依然未納入醫保報銷目錄，所以一線奧希替尼治療更多受到經濟條件制約。
因此我們更希望看到國產三代EGFR靶向藥一線治療中國人群的研究，能給我們一個更貼近中國患者實際的答案。
參考資料：
Suresh S. Ramalingam. LBA5_PR - Osimertinib vs comparator EGFR-TKI as first-line treatment for EGFRm advanced NSCLC (FLAURA): Final overall survival analysis. Presented at ESMO CONGRESS 2019.
添加微信：ftzs03，獲取更多精彩~
（封面圖片來源：攝圖網）