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上期提到臨床上診斷克羅恩病比較困難，因為需與之進行鑑別診斷的疾病很多，尤其是腸結核，今天我們就來逐一分析。
與腸結核的鑑別
克羅恩病（CD）與腸結核（ITB）鑑別需要注意有幾個重要的點，例如評估肺部CT是否存在肺部結核的一些特徵、進行結核菌素皮試、γ干擾素釋放試驗等檢查，內鏡下的特點也有助於兩者的區分，組織病理學也會有相應的特點。當二者鑑別不清時，要進行診斷性的抗結核治療。
下面兩個圖為典型腸結核的內鏡表現病例
1. 環腔分布的潰瘍，潰瘍周圍有結節樣隆起
2. 四聯標準診斷性抗結核治療3個月後複查腸鏡，潰瘍完全癒合，因此該患者確診腸結核。
ITB vs CD的幾個重要鑑別點
與白塞病的鑑別
白塞病（Behcet’s Disease，BD）也可以累及回盲部。它是一種系統性血管炎，口腔和外陰潰瘍對於診斷該病有很高的特異性，同時白塞病是多系統受累的疾病，內鏡下特點是邊緣清楚的孤立性潰瘍，病理學特點是可以看到小血管炎。
消化道白塞的特點：
全GI受累：回盲部、食管為主
腹痛較突出、易合併出血、瘺管
結腸鏡：回盲部孤立、圓形、邊界清楚的潰瘍
與淋巴瘤的鑑別
淋巴瘤患者往往存在全身症狀，比如發熱、淋巴結腫大，淋巴瘤內鏡下的表現千變萬化，診斷依賴於病理，有時一次病理並不足以診斷，需要兩次、三次甚至更多次的病理來診斷淋巴瘤。
特點：
消化道是NHL（非霍奇金淋巴瘤）結外受累的部位（20%）
占消化道惡性腫瘤的1-4%
原發性消化道淋巴瘤少見，多為繼發
下圖為消化道T細胞淋巴瘤的內鏡表現
與非甾體抗炎藥腸病的鑑別
非甾體抗炎藥腸病（NSAIDs腸病）也可以表現為回盲部潰瘍。
特點：
通常無症狀
近端小腸病變更多見，也可累及迴腸、右半結腸（回盲瓣）
常多發
反覆潰瘍可形成膈膜樣狹窄
停藥 6-8周複查腸鏡多可恢復
與隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎的鑑別
隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎（Cryptogenetic Multifocal Ulcerous Stenosing Enteritis ，CMUSE)的診斷標準（by T. Yao ）如下：
1. 持續消化道隱性失血
2. 多種檢查手段提示存在小腸病變
2.1 環行/斜行分布潰瘍
2.2 潰瘍與周邊黏膜界限清楚
2.3 形狀呈地圖樣或線性2.4 多發且相距常<4cm
2.4 潰瘍未達固有肌層
2.5 潰瘍瘢痕
與感染性腸炎的鑑別
（1）空腸彎曲菌感染（Campylobacter jejuni)
特點：
假性闌尾炎：出現腹瀉前，臨床表現類似急性闌尾炎
自近端向遠端發展：空腸、迴腸、盲腸、結腸
（2）耶爾森菌腸炎（Yersinia enterocolitica)
特點：
流行病史：進食生／半生豬肉
假性闌尾炎表現：發熱、右下腹痛、腹瀉
其他：咽痛、反應性關節炎、結節紅斑
平均病程：12-22天
診斷依賴於培養
與潰瘍性結腸炎的鑑別
克羅恩病還需與部分潰瘍性結腸炎相鑑別，臨床症狀（黏液膿血便、里急後重）、內鏡下特點（連續、對稱性病變）、組織病理學（隱窩膿腫）都有助於二者的鑑別。
最後，用一張圖再來複習一下克羅恩病的診斷。
(文字整理|中國醫學論壇報 劉莉麗）
講者介紹
李玥，醫學博士，北京協和醫院消化內科副主任醫師，副教授。
2002年畢業於中國協和醫科大學臨床醫學專業（八年制），獲醫學博士學位。
中華醫學會消化分會炎症性腸病學組青年學者俱樂部成員，北京消化學會青年學組成員，北京消化學會腸病學組成員，亞洲炎症性腸病組織臨床研究委員會成員。《中華消化雜誌》通訊編委、《中華炎症性腸病雜誌》編委。